Formulir RL 3.

12 Ditjen Bina Upaya Kesehatan

Kementrian Kesehatan RI
KEGIATAN KELUARGA BERENCANA

Kode RS :
Nama RS :AN NI'MAH
Tahun OKTOBER

KELUHAN EFEK
KONSELING KB BARU DENGAN CARA MASUK KB BARU DENGAN KONDISI
KUNJUNG SAMPING
NO METODA PASCA AN
Pasca BUKAN RUJUKAN RUJUKAN ULANG
ANC TOTAL PERSALIN ABORTUS LAINYA JUMLAH DIRUJUK
Persalinan RUJUKAN R. INAP R. JALAN
AN/NIFAS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 IUD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 0 0
2 Pil 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Kondom 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Obat Vaginal 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 MO Pria 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 MO Wanita 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Suntikan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 10 0 0
8 Implant 0 0 0 0 0 0 0 0 0 14 0 0
99 TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 27 0 0