Formulir RL 3.

15 Ditjen Bina Upaya Kesehatan

CARA BAYAR Kementrian Kesehatan RI

Kode RS :
Nama RS : AN NI'MAH WANGON
Tahun OKTOBER

PASIEN RAWAT INAP JUMLAH JUMLAH PASIEN RAWAT JALAN

JUMLAH JUMLAH PASIEN
No CARA PEMBAYARAN LABORATO
PASIEN LAMA RAWAT RADIOLOGI LAIN-LAIN
JALAN RIUM
KELUAR DIRAWAT
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Membayar Sendiri 0 0 521 0 0
2 Asuransi :
2.1 Asuransi Pemerintah 0 0 1311 0 0 0
2.2 Asuransi Swasta 0 0 0 0 0 0
3 Keringanan (Cost Sharing) 0 0 0 0 0 0
4 Gratis
4.1 Kartu Sehat 0 0 0 0 0 0
4.2 Keterangan Tidak Mampu 0 0 0 0 0 0
4.3 Lain-Lain 0 0 0 0 0 0
99 TOTAL 0 0 1832 0 0 0