BERITA ACARA HASIL VERIFIKASI KLAIM

Nopember Tahun 2023

Pada hari ini Jumat Tanggal 22 Bulan Desember Tahun 2023 setelah pihak BPJS
Kesehatan KCU/KC/KLOK ENDE melakukan proses verifikasi untuk tagihan klaim yang
diberikan oleh pihak Rumah Sakit RSUD BAJAWA pada bulan pelayanan Nopember Tahun
2023, telah diperoleh hasil verifikasi sebagai berikut:

Rawat Jalan Rawat Inap Jumlah

No Status Verifikasi
Kasus Biaya Kasus Biaya Kasus Biaya
302.019.0 1.274.322. 1.576.341.
1 Layak 1.240 288 1.528
00 700 700
2 Tidak Layak 0 0 0 0 0 0
56.083.50 56.677.50
3 Pending 3 594.000 14 17
0 0
4 Dispute 0 0 0 0 0 0

*)Adapun rinciannya terlampir

dan untuk selanjutnya, kasus tagihan LAYAK sebanyak 1.528 kasus dengan jumlah
biaya sebesar Rp. 1.576.341.700 (Terbilang: Satu milyar lima ratus tujuh puluh enam juta
tiga ratus empat puluh satu ribu tujuh ratus rupiah) akan dibayarkan sesuai dengan
ketentuan yang berlaku. Sedangkan untuk klaim TIDAK LAYAK sebanyak 0 kasus dengan
jumlah biaya sebesar Rp 0 (Terbilang : Nol rupiah ) tidak dapat dibayarkan karena tidak
sesuai dengan syarat dan ketentuan yang berlaku dan untuk PENDING (Klaim Dispute)
sebanyak 17 kasus dengan jumlah biaya sebesar Rp 56.677.500 (Terbilang: Lima puluh
enam juta enam ratus tujuh puluh tujuh ribu lima ratus rupiah) belum dapat kami bayarkan
karena belum sesuai dengan kaidah dan ketentuan yang berlaku (berita acara dan detail
rekapan terlampir).
Demikian berita acara ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, atas
perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Jakarta, 22 Desember 2023

Pihak Pertama, Pihak Kedua,
Cabang ENDE, RSUD BAJAWA

Anisa Septiyanti dr. Paulina H. H.

05569 Pelletimu,M.Kes.,Sp.Rad