NOTA DINAS

NOMOR : 900/ /PKM.MA/VII/2022/UPT/2018

Kepada : Yth. Pejabat Pembuat Komitmen
Dari : Pejabat Teknis UKP Puskesmas Margaasih,

Tanggal : Juli 2022

Lampiran : 1 ( satu ) berkas
Perihal : Permohonan Belanja Modal Peralatan Personal Komputer

Dipermaklumkan dengan hormat, sehubungan dengan Program Penunjang Urusan Pemerintahan Daerah
Kabupaten/Kota, Kegiatan Pelayanan Penunjang Pelayanan BLUD, operasional Puskesmas alokasi penganggaran
pada dokumen DPA/RBA Puskesmas Margaasih bulan Juli 2022, maka kami memohon Pejabat Pembuat
Komitmen untuk segera melaksanakan proses kegiatan Belanja Modal yang dibutuhkan untuk memperlancar
kegiatan rutin kami.

Adapun Rincian Kebutuhan yang akan dilaksanakan adalah sebagai berikut :

Nama Kegiatan (5.2.02.10.02.0003)

No Nama Barang Volume Satuan Harga Jumlah

4.000.00
1 Printer 3 Unit 12.000.000,00
0,00
  12.000.000,00

Demikian permohonan ini, Atas perkenan dan persetujuannya kami sampaikan terima kasih.

Menyetujui, Pemohon,
Pejabat Pengelola Keuangan Pejabat Teknis UKP
Puskesmas Margaasih Puskesmas Margaasih

Erinayani Kusman, S.ST., SIP.,MM dr. Yuli Artha Trimurnni

NIP. 19760116 201001 2 005 NIP. 19730712 200312 2 003

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Margaasih

dr. Hj Irda Hasnita SM

NIP. 19660118 200212 2005
Lampiran.

No Nama Barang dan Spesifikasi Volume Satuan Harga Jumlah

69.300, 1.386.000,0
Kertas HVS F4 80 gr 20 rim
1 00 0
50.600, 2.530.000,0
Kertas HVS A4 70 gr 50 rim
2 00 0
50.600, 8.602.000,0
Kertas HVS F4 70 gr 170 rim
3 00 0
Kertas Flipchart HVS 70 gr 85.000, 255.000,
4 3 roll
60x100 cm 1 Roll isi 25 lbr 00 00
12.773.000,0
       
  0