Jl. Kecubung No.22, Semarapura - Klungkung - Bali (0366) 24777
[000060/PJT/052023] Sewa Alat
Tanggal Transaksi : 01-05-2023 s/d 31-05-2023 Nama : dr. Ni Made Gita Saraswati, Sp. M 1686629213
No. Tanggal Pasien Penjamin Kelas Keterangan Qty Nominal
BPJS Mata - Operasi Katarak - Phaco - Elektif 1 10/05/2023 I KETUT SUBRATA BPJS PBI (APBD) Rawat Jalan 1,00 250.000,00 [Pemakaian Alat Instrumen Ramata] Tindakan Mata: Katarak-Bedah Refraktif - SICS 2 25/05/2023 I KETUT SAMI BPJS PBI (APBD) Rawat Jalan / ECCE - GA - Elektif [Pemakaian Alat 1,00 100.000,00 Instrumen Ramata] TOTAL 2,00 350.000,00 Potongan FOC : 0,00 Hutang Billing / Bon : 0,00 Pajak : 7.000,00 Total Akhir : 343.000,00
Penerima Semarapura 13/06/2023
dr. Ni Made Gita Saraswati, Sp. M Ni Komang Sri Armini, S.E