BERITA ACARA HASIL VERIFIKASI KLAIM

April Tahun 2022

Pada hari ini Selasa Tanggal 30 Bulan Agustus Tahun 2022 setelah pihak BPJS
Kesehatan KCU/KC/KLOK PONTIANAK melakukan proses verifikasi untuk tagihan klaim
yang diberikan oleh pihak Rumah Sakit KLINIK UTAMA MUTIARA pada bulan pelayanan
April Tahun 2022, telah diperoleh hasil verifikasi sebagai berikut:

Rawat Jalan Rawat Inap Jumlah

No Status Verifikasi
Kasus Biaya Kasus Biaya Kasus Biaya
40.316.40 40.316.40
1 Layak 54 0 0 54
0 0
2 Tidak Layak 0 0 0 0 0 0
3 Pending 0 0 0 0 0 0
4 Dispute 0 0 0 0 0 0

*)Adapun rinciannya terlampir

dan untuk selanjutnya, kasus tagihan LAYAK sebanyak 54 kasus dengan jumlah
biaya sebesar Rp. 40.316.400 (Terbilang: Empat puluh juta tiga ratus enam belas ribu
empat ratus rupiah) akan dibayarkan sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Sedangkan
untuk klaim TIDAK LAYAK sebanyak 0 kasus dengan jumlah biaya sebesar Rp 0
(Terbilang : Nol rupiah ) tidak dapat dibayarkan karena tidak sesuai dengan syarat dan
ketentuan yang berlaku dan untuk PENDING (Klaim Dispute) sebanyak 0 kasus dengan
jumlah biaya sebesar Rp 0 (Terbilang: Nol rupiah) belum dapat kami bayarkan karena belum
sesuai dengan kaidah dan ketentuan yang berlaku (berita acara dan detail rekapan
terlampir).
Demikian berita acara ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, atas
perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Jakarta, 30 Agustus 2022

Pihak Pertama, Pihak Kedua,
Cabang PONTIANAK, KLINIK UTAMA MUTIARA

Yanti Auliyantika dr. Tri Suharjono

10122