Permintaan Alkes

FORMULIR PERMINTAAN BARANG
Jenis Barang : Alkes

PKL / Unit :
Berdasarkan hasil kegiatan penilaan Pembinaan, Penawasan da Pengendalian (Binwasdal) Fasilitas kesehatan
dengan ini mengajukan permintaan barang sbb :
Jumlah Jumlah
No Nama Barang Sisa Stok Keterangan
Permintaan Diberikan
1. Set Bayi Baru Lahir 1 0
2. Set Kegawatan Maternal dan Neonatal 1 0
3. Set Perawatan Pasca Persalinan 1 0
4. Set Pemeriksaan Khusus 1 0
5. Set ASI 1 0
6. Set Laboratorium 1 0
Jakarta, 18 Mei 2022

Kepala unit
NIP :
Berdasarkan hasil kegiatan penilaan Pembinaan, Penawasan da Pengendalian (Binwasdal) Fasilitas Puskesmas
Kelurahan Cengkareng Timur yang dilakukan pada hari jum’at tanggal 8 April 2022 oleh suku Dinas Kesehatan
Kota Administrasi Jakarta Barat, dengan ini mengajukan permintaan barang sbb :
Jumlah Jumlah
1 20 0 4 Abu-Abu,16 Hitam
2 2 0
Jakarta, 27 November 2020
Yang Meminta Yang Menyerahkan
Ricky Oktaviansyah ...............................................

NIP
NO :
Jenis Barang : Alkes / Alkes Pakai Habis / Non Alkes / Non Alkes Habis Pakai
PKL / Unit : Kapuk 2 / Loket
Jumlah Jumlah
1 BATERAI C 6 0
2 BATERAI A2 6 0
3 MATERAI RP 6000 10 0
Jakarta,3 Desember 2020

NIP
NO :
Jumlah Jumlah
1 Gunting 1 0

NIP
NO :
PKL / Unit : Kapuk 2 / Farmasi
Jumlah Jumlah
1 Amlodipin 10mg 300 0
Ika Apriyanti ...............................................

NIP
NO :
PKL / Unit : Kapuk 2 / Farmasi
Jumlah Jumlah
1 map snelhecter 10 0
2 MAP BIASA 10 0
Jakarta,1 Juli Desember 2021
Ika Apriyanti ...............................................

NIP
NO :
Jumlah Jumlah
1 Kertas F4 1 1
2 Post It 1 0
3 Tinta Epson L405 Hitam 2 0
4 Tinta Epson L405 Biru,Kuning,Merah 1 0

NIP
NO :
Jumlah Jumlah
1 Obat TB 8 Dus 0
Muhamad Alfian ...............................................

NIP
NO :
Jumlah Jumlah
1 Kertas A4 1 1
2 Buku Ria Folio 20 x 16 5 0
Jakarta,7 Januari 2021

NIP
NO :
Jumlah Jumlah
1 Kertas f4 1 1
2 Buku Ria Folio 20 x 16 3 0
Jakarta,28 Januari 2021

NIP
NO :
Jumlah Jumlah
1 Kertas A4 1 1
Jakarta,3 Februari 2021

NIP
FORMULIR PENGEMBALIAN BARANG
NO :
PKL / Unit : Kapuk 2 / Alkes
Jumlah Jumlah
Pengembalian Diberikan
1 Nebulizer Merk GEA 402 AI 1
Yang Menyerah Yang Menerima
Ika Apriyanti ...............................................

NIP
NO :
Jumlah Jumlah
1 Kohart Nifas 1 0
Ika Apriyanti ...............................................

NIP
NO :
Jumlah Jumlah
1 Kertas A4 1 0
2 Binder Clips No:200 1 0
3 Binder Clips No:155 1 0
Jakarta,16 April 2021

NIP
NO :
Jumlah Jumlah
1 Bindex 5 0
Jakarta, 25 Februari 2021

NIP
NO :
Jumlah Jumlah
1 Kertas F4 1 0
Jakarta, 2 Maret 2021

NIP
NO :
Jumlah Jumlah
1 Tinta Printer Epson L405 Hitam 2 0
Jakarta, 29 April 2021

NIP
NO :
Jumlah Jumlah
1 Kertas A4 1 0
2 Surat Tanda Setoran (STS) 1 0

NIP
NO :
Jumlah Jumlah
1 Kertas F4 1 0
2 Lakban Biasa 1 0
3 Lakban Hitam 1 0

NIP
NO :
Jumlah Jumlah
1 Kertas A4 1 0
2 Kertas F4 1 0
3 Plastik Sampah 60 x 100 1 0

NIP
NO :
Jumlah Jumlah
1 Kertas A4 1 0

NIP
NO :
Jumlah Jumlah
1 Kertas A4 1 0

NIP
NO :
PKL / Unit : Cengkareng Timur / Alkes
Jumlah Jumlah
1 BATERAI A2 10 Pasang 0
2 BATERAI A3 10 Pasang 0
dr. Andriani ...............................................

NIP. 198204022014032001 NIP
NO :
Jumlah Jumlah
1 Kertas F4 1 0
2 Kertas A4 1 0

NIP
NO :
Jumlah Jumlah
1 Kertas A4 2 0
Jakarta, 3 Juni 2021

NIP
NO :
Jumlah Jumlah
1 Kertas F4 1 0

NIP
NO :
Jumlah Jumlah
1 Kertas A4 1 0
2 Gunting 1 0

NIP
NO :
Jumlah Jumlah
1 Kertas A4 1 0

NIP
NO :
Jumlah Jumlah
1
Jakarta, 20 Agustus 2021

NIP
NO :
Jumlah Jumlah
1
Jakarta,
...............................................
NIP

Permintaan Alkes

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Permintaan Alkes

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORMULIR PERMINTAAN BARANG

Jenis Barang : Alkes

2. Set Kegawatan Maternal dan Neonatal 1 0

3. Set Perawatan Pasca Persalinan 1 0

4. Set Pemeriksaan Khusus 1 0

Jakarta, 18 Mei 2022

Jakarta, 27 November 2020

Yang Meminta Yang Menyerahkan

Ricky Oktaviansyah ...............................................

Jakarta,3 Desember 2020

Yang Meminta Yang Menyerahkan

Ricky Oktaviansyah ...............................................

Jakarta,3 Desember 2020

Yang Meminta Yang Menyerahkan

Ricky Oktaviansyah ...............................................

Jakarta,10 Desember 2020

Yang Meminta Yang Menyerahkan

Ika Apriyanti ...............................................

Jakarta,1 Juli Desember 2021

Yang Meminta Yang Menyerahkan

Ika Apriyanti ...............................................

3 Tinta Epson L405 Hitam 2 0

4 Tinta Epson L405 Biru,Kuning,Merah 1 0

Jakarta,28 Desember 2020

Yang Meminta Yang Menyerahkan

Ricky Oktaviansyah ...............................................

Jakarta,30 Desember 2020

Yang Meminta Yang Menyerahkan

Muhamad Alfian ...............................................

2 Buku Ria Folio 20 x 16 5 0

Jakarta,7 Januari 2021

Yang Meminta Yang Menyerahkan

Ricky Oktaviansyah ...............................................

2 Buku Ria Folio 20 x 16 3 0

Jakarta,28 Januari 2021

Yang Meminta Yang Menyerahkan

Ricky Oktaviansyah ...............................................

Jakarta,3 Februari 2021

Yang Meminta Yang Menyerahkan

Ricky Oktaviansyah ...............................................

Jakarta,3 Februari 2021

Yang Menyerah Yang Menerima

Ika Apriyanti ...............................................

Jakarta,8 Februari 2021

Yang Menyerah Yang Menerima

Ika Apriyanti ...............................................

2 Binder Clips No:200 1 0

3 Binder Clips No:155 1 0

Jakarta,16 April 2021

Yang Menyerah Yang Menerima

Ricky Oktaviansyah ...............................................

Jakarta, 25 Februari 2021

Yang Menyerah Yang Menerima

Ricky Oktaviansyah ...............................................

Jakarta, 2 Maret 2021

Yang Menyerah Yang Menerima

Ricky Oktaviansyah ...............................................

Jakarta, 29 April 2021

Yang Menyerah Yang Menerima

Ricky Oktaviansyah ...............................................

2 Surat Tanda Setoran (STS) 1 0

Jakarta, 16 Maret 2021

Yang Menyerah Yang Menerima