KOP SURAT

BERITA ACARA STOCK OPNAME

NOMOR: …………../20....
Pada hari ini ................... Tanggal ...................... Bulan ............. Tahun Dua Ribu ........ Belas
, yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Drs. XXXXX
NIP : 1958XXXXX
Jabatan : Kepala/Upt ABC

Sesuai dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 sebagaimana telah
diubahterakhir kali dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 21 Tahun 2011, Kami
melakukan pemeriksaan setempat atas sisa barang persediaan (stock opname) yang
dikelola oleh:

Nama : XXXXX
NIP : 1975XXXXX
Jabatan : Pengurus Barang/Penyimpang Barang

Berdasarkan Keputusan Bupati Nomor …. Tahun …..Taggal …... Ditugaskan untuk mengurus
barang, berdasarkan hasil pemeriksaan fisik barang (stock opname), Kami mendapatkan
hasilsebagai berikut:

No. Nama Persediaan Nilai

1 Alat Tulis Kantor 34.925.718,00
2 Alat Kebersihan 1.443.770,00
3 Alat Listrik 2.340.280,00
4 Materai 3000 96.000
5 Materai 6000 306.000
6 Barang yang akan Diserahkan ke Masyarakat 9.600.000,00
7 Bahan Kimia/Bahan Laboratorium/Sejenis 0,00
8 Obat-obatan 0,00
9 Karcis/Surat Berharga 0,00
10 Barang Cetakan 0,00
Jumlah 48.711.768,00

Rincian hasil pemeriksaan fisik (stock opname ) terlampir.

Yang Diperiksa, Yang Memeriksa,

Penyimpan /Pengurus Barang, Kepala Upt/SKPA ABC,

XXXXX Drs. XXXX

NIP. 1975XXXXX NIP. 1958 XXXXX