BERITA ACARA SERAH TERIMA BERKAS KLAIM

Nomor :
Nomor :

Pada hari ini, ......................... Tanggal ..................... Bulan ....................... Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu,
Puskesmas Lambandia mengajukan klaim kepada BPJS Kesehatan Cabang Kendari untuk bulan pelayanan
April 2021 dengan perincian sebagai berikut :

Berkas Klaim Inputan E-Claim Keterangan

Jenis Pelayanan
Kasus LOS Biaya Kasus LOS Biaya

RITP 8 16 2.240.000 8 16 2.240.000

ANC 0 0 0 0 0 0

INC Dokter 0 0 0 0 0 0

INC Bidan 5 5 3.500.000 5 5 3.500.000

INC Patologis 0 0 0 0 0 0

PNC 0 0 0 0 0 0

KB Suntik 0 0 0 0 0 0

KB Implant/IUD 0 0 0 0 0 0

Pra Rujukan 0 0 0 0 0 0

Ambulans 4 0 3.600.000 4 0 3.600.000

Total 17 21 9.340.000 17 21 9.340.000

Klaim yang tersebut di atas telah dinyatakan tuntas dan tidak ada lagi klaim non kapitasi susulan dalam
bulan yang sama.

Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, atas perhatian dan
kerjasamanya diucapkan terimakasih.

Penerima Klaim Pengaju Klaim

Verifikator Puskesmas Lambandia

Moh Joeharno Gunawan, SKM, M.Kes

 BERITA ACARA SERAH TERIMA KLAIM LENGKAP
NO :
NO :

Setelah pihak BPJS Kesehatan Cabang Kendari melakukan proses pemeriksaan dan perhitungan berkas
untuk tagihan klaim yang diajukan oleh pihak Puskesmas Lambandia pada bulan pelayanan April 2021,
telah diperoleh hasil klaim lengkap sebagai berikut :

Diajukan Klaim Lengkap Keterangan

Jenis Pelayanan
Kasus LOS Biaya Kasus LOS Biaya

RITP 8 16 2.240.000 8 16 2.240.000

ANC 0 0 0 0 0 0

INC Dokter 0 0 0 0 0 0

INC Bidan 5 5 3.500.000 5 5 3.500.000

INC Patologis 0 0 0 0 0 0

PNC 0 0 0 0 0 0

KB Suntik 0 0 0 0 0 0

KB Implant/IUD 0 0 0 0 0 0

Pra Rujukan 0 0 0 0 0 0

Ambulans 4 0 3.600.000 4 0 3.600.000

Total 17 21 9.340.000 17 21 9.340.000

Dan dinyatakan telah LENGKAP dengan jumlah yang diberikan oleh pihak Puskesmas Lambandia dan
selanjutnya akan dilakukan proses verifikasi oleh petugas BPJS Kesehatan Cabang Kendari sesuai dengan
ketentuan yang telah disepakati oleh kedua belah pihak.

Demikian berita acara ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, atas perhatian dan
kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Kolaka Timur, 2021

Penerima Klaim Pengaju Klaim

Verifikator Puskesmas Lambandia

Moh Joeharno Gunawan, SKM, M.Kes

 BERITA ACARA HASIL VERIFIKASI
NO :
NO :

Pada hari ini, ......................... Tanggal ..................... Bulan ....................... Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu,
setelah pihak BPJS Kesehatan Cabang Kendari melakukan proses verifikasi untuk tagihan klaim yang diberikan
oleh pihak Puskesmas Lambandia pada bulan pelayanan April 2021, telah diperoleh hasil verifikasi sebagai
berikut :

Diajukan Disetujui Tidak Layak

Jenis Pelayanan Keterangan
Kasus LOS Biaya Kasus LOS Biaya Kasus LOS Biaya
RITP 8 16 2.240.000 8 16 2.240.000 0 0 0
ANC 0 0 0 0 0 0 0 0 0
INC Dokter 0 0 0 0 0 0 0 0 0
INC Bidan 5 5 3.500.000 5 5 3.500.000 0 0 0
INC Patologis 0 0 0 0 0 0 0 0 0
PNC 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KB Suntik 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KB Implant/IUD 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Pra Rujukan 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Ambulans 4 0 3.600.000 4 0 3.600.000 0 0 0

Total 17 21 9.340.000 17 21 9.340.000 0 0 0

Dan untuk selanjutnya untuk kasus yang DISETUJUI sebanyak 17 Kasus dengan jumlah biaya sebesar 9340000 (
Sembilan Juta Tiga Ratus Empat Puluh Ribu Rupiah) akan dibayarkan sesuai dengan ketentuan yang berlaku,
sedangkan untuk klaim TIDAK LAYAK sebanyak 0 kasus dengan jumlah biaya sebesar 0 ( Nol Rupiah), tidak dapat
dibayarkan karena tidak sesuai dengan syarat dan ketentuan yang berlaku

Demikian berita acara ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, atas perhatian dan
kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Penerima Klaim Pengaju Klaim

Verifikator Puskesmas Lambandia

Moh Joeharno Gunawan, SKM, M.Kes