PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA TIMUR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LADONGI JAYA
JLN.Mesjid Raya No.1 Kelurahan Ladongi Kec.Ladongi Kode Pos.93573

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 400.7.22.1/ /SKS/PKM-LDG/ /2023

Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini :

Nama : Andi Erlangga Isprasetia

NIP : 19850316201705 1 001

Jabatan : Dokter Umum

Alamat : Kelurahan Ladongi Jaya Kec.Ladongi Kab. Kolaka Timur

Menerangkan Bahwa :

Nama :

Tempat/ Tanggal Lahir :

Jenis Kelamin :

Pekerjaan :

Alamat :

Berdasarkan hasil pemeriksaan yang telah dilakukan, pasien tersebut dalam keadaan sakit,
sehingga perlu beristirahat selama………….Hari dari Tanggal………s/d……………….2023

Diagnosa : ………………………………………….

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepadanya untuk diketahui dan dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Ladongi Jaya, 2023

Dokter Pemeriksa

dr . Andi Erlangga Isprasetia

NIP. 19850316 201705 1 001

 PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA TIMUR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LADONGI JAYA
JLN.Mesjid Raya No.1 Kelurahan Ladongi Kec.Ladongi Kode Pos.93573

SURAT KETERANGAN MELAYAT

Nomor : 445/161 /SKM/PKM/V /2020

Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini :

Nama : Andi Erlangga Isprasetia

NIP : 19850316201705 1 001

Jabatan : Dokter Umum

Alamat : Kelurahan Ladongi Jaya Kec.Ladongi Kab. Kolaka Timur

Menerangkan Bahwa yang namanya dibawah :

Nama : Sri Handayani, A.Md.Keb

Umur : 30 Thn

Jenis Kelamin : Perempuan

Pekerjaan : ASN

Instansi : UPTD Puskesmas Ladongi Jaya

Alamat : Kel. Ladongi Keccamatan Ladongi Kab. Kolaka Timur

Benar-benar yang Namanya diatas Dalam Keadaan Sehat dan telah diperiksa di UPTD
Puskesmas Ladongi Jaya, dan kami memberikan IZIN untuk Melakukan Perjalanan dalam
Rangka Melayat Kerumah Duka ( Nene Kandung )

Demikian Surat Keterangan ini kami berikan kepadanya untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Ladongi Jaya, 22 Mei 2020

Dokter Pemeriksa

dr . Andi Erlangga Isprasetia

NIP. 19850316 201705 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA TIMUR

 DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LADONGI JAYA
JLN.Mesjid Raya No.1 Kelurahan Ladongi Kec.Ladongi Kode Pos.93573

SURAT KETERANGAN MELAYAT

Nomor : 445/161.A /SKM/PKM/V /2020

Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini :

Nama : Andi Erlangga Isprasetia

NIP : 19850316201705 1 001

Jabatan : Dokter Umum

Alamat : Kelurahan Ladongi Jaya Kec.Ladongi Kab. Kolaka Timur

Menerangkan Bahwa yang namanya dibawah :

Nama : Kamaluddin

Umur : Thn

Jenis Kelamin : Laki-laki

Pekerjaan : Karyawan Honorer

Instansi : UPTD Puskesmas Ladongi Jaya

Alamat : Kel. Ladongi Keccamatan Ladongi Kab. Kolaka Timur

Benar-benar yang Namanya diatas Dalam Keadaan Sehat dan telah diperiksa di UPTD
Puskesmas Ladongi Jaya, dan kami memberikan IZIN untuk Melakukan Perjalanan dalam
Rangka Melayat Kerumah Duka ( Nene Kandung )

Demikian Surat Keterangan ini kami berikan kepadanya untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Ladongi Jaya, 22 Mei 2020

Dokter Pemeriksa

dr . Andi Erlangga Isprasetia

NIP. 19850316 201705 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA TIMUR

DINAS KESEHATAN
 UPTD PUSKESMAS LADONGI JAYA
JLN.Mesjid Raya No.1 Kelurahan Ladongi Kec.Ladongi Kode Pos.93573

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN FISIK

Nomor : 445/ /SK/PKM-LDJ/ /2020

Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini , dr. Andi Erlangga Isprasetia. Dokter UPTD Puskesmas
Ladongi Jaya Dengan ini menerangkan Bahwa :
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :
Hasil Pemeriksaan Fisik Yang kami lakukan pada tanggal …………………...……………2020
di UPTD Puskesmas Ladongi Jaya adalah Sebagai berikut :
Berat Badan :
Tinggi Badan :
Tekanan Darah :
Golongan Darah :
Suhu :
Buta Warna :
Riwayat Penyakit :
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk keperluan :
Dan dipergunakan sebagimana mestinya.
CATATAN :

1. Surat Keterangan ini BUKAN surat keterangan bebas COVID-19.

2. Pasien Tersebut tidak dilakukan pemeriksaan Rapid Test COVID-19 dan Swab
tenggorokan di UPTD Puskesmas Ladongi Jaya Sebagaimana standar diagnosis COVID-19

Ladongi Jaya, 2020

Dokter Pemeriksa

dr . Andi Erlangga Isprasetia

NIP. 19850316 201705 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA TIMUR

DINAS KESEHATAN
 UPTD PUSKESMAS LADONGI JAYA
JLN.Mesjid Raya No.1 Kelurahan Ladongi Kec.Ladongi Kode Pos.93573

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN FISIK

Nomor : 445/ /SK/PKM-LDJ/ /2020

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, telah melakukan pemeriksaan terhadap :

Nama :

Umur :

Jenis Kelamin :

Alamat :

Dengan Hasil Sebagai berikut :

1. Tekanan Darah :
2. Nadi :
3. Napas :
4. Suhu Tubuh :
5. Tinggi Badan :
6. Berat Badan :

Demikian Surat keterangan fisik ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ladongi, 2020

Dokter Pemeriksa

dr . Andi Erlangga Isprasetia

NIP. 19850316 201705 1 001