Penelitian ini juga disokong oleh program studi yang lebih awal dengan carvedilol (penelitian US carvedilol), meta-analisa

kecil lain tentang beta-blocker, dan RCT yang disertai plasebo pada tahun 1959 pada pasien dengan LVEF 0.40 , mortalitas sesudah miokardia infark akut di mana RRR dengan carvedilol adalah 23% selama diikuti perkembangannya selama 1,3 tahun. Satu RCT besar [Beta-Blocker Evaluation of Survival Trial (BEST)] dengan bucindolol, beta-blocker dengan sifat partial agonist tidak memperlihatkan penurunan signifikan di mortalitas, meskipunnya penelitian umumnya konsisten dengan studi di atas. Terdapat satu lagi RCT [Carvedilol atau Metoprolol European Trial (COMET)] memperlihatkan bahwa carvedilol menambah jangka hidup berbanding dengan short-acting metoprolol tartrate (berbeda dengan long-acting succinate dengan rumus yang digunakan di MERIT-HF). Beta-blocker biasanya harus dimulai pada pasien yang stabil, dan hanya digunakan dengan pada pasien yang baru dekompensasi (dan hanya dimulai di rumah sakit). Pasien yang baru-baru ini dekompensasi dapat dimulai pengobatan dengan beta-blocker di Copernicus. Kelanjutan dari beta-blocker pengobatan selama episode dekompensasi telah ditunjukkan dalam RCT aman, meskipun pengurangan dosis mungkin diperlukan. Sementara penghentian pengobatan sementara disarankan pada pasien syok atau sangat hypoperfusi. Pengobatan harus direinstitusi dan dicoba sebelum pasien dipulangkan. Panduan praktis tentang cara menggunakan beta-blocker diberikan dalam table 12. Bukti kunci yang mendukung penggunaan reseptor mineralokortikoid antagonis: Evaluasi Studi Aldactone Acak (rales) trial dilakukan dengan spironolactone MRA pada pasien dengan HF yang parah. Pada rales, 1.663 pasien dengan 35% EF dan NYHA fungsional kelas III (yang telah di kelas IV dalam masa 6 bulan lalu) secara acak dengan plasebo atau spironolactone 25 -50 mg sekali sehari ditambahkan ke pengobatan konvensional. Pada waktu percobaan ini dilakukan, beta-blocker tidak luas digunakan untuk mengobati HF dan hanya 11% yang diobati dengan beta-blocker. Pengobatan dengan spironolactone menyebabkan RRR berpengaruh pada kematian 30% dan RRR di rawat inap HF dari 35% dalam rata-rata 2 tahun memulai pengobatan. Manfaat ini adalah kepada mereka diperoleh dengan pengobatan konvensional, termasuk ACE inhibitor. The ARR angka kematian (setelah rata-rata 2 tahun pengobatan) di pasien dengan HF berat adalah 11,4%, setara dengan NNT (untuk 2 tahun untuk menunda satu kematian).

Baru-baru ini sidang pencegahan HF dilakukan dalam pasien dengan HF sistolik dan gejala ringan. Dalam pencegahan HF, 2.737 pasien berusia 55 tahun dengan NYHA fungsional kelas II gejala dan EF 30% ( 35% jika QRS durasi adalah 130 ms) yang terdaftar. Pasien harus telah baik mengalami rawat inap kardiovaskular dalam 6 bulan sebelumnya atau memiliki plasma natriuretik ditinggikan peptida konsentrasi dan diperlakukan dengan inhibitor ACE, ARB, atau keduanya, dan beta-blocker.Pengobatan dengan eplerenone (sampai 50 mg sekali sehari) menyebabkan RRR dari 37% dalam kematian kardiovaskular atau rumah sakit HF.

Penurunan juga terlihat pada tingkat kematian dari setiap penyebab diperoleh dalam rata-rata 21 bulan setelah mulai dengan pengobatan konvensional, termasuk ACE inhibitor dan beta-blocker. The ARR dalam komposit primer kematian-morbiditas end-point pada pasien

dengan gejala ringan adalah 7,7%, menyamakan dengan suatu NNT (untuk rata-rata 21 bulan untuk menunda satu event) dari 13. The ARR angka kematian adalah 3%, menyamakan ke NNT dari 33. Temuan-temuan ini didukung oleh yang lain RCT [Eplerenone Pasca Infark Miokardial Akut , Gagal Jantung Khasiat dan Survival Studi (EPHESUS)], yang terdaftar 6632 pasien 3-14 hari setelah infark miokard akut dengan EF 40% dan HF atau diabetes. Pasien diacak dengan plasebo atau eplerenone 25-50 mg sekali sehari ditambahkan ke konvensional termasuk inhibitor ACE / ARB (87%) dan beta-blocker (75%). Pengobatan dengan eplerenone menyebabkan RRR dalam kematian 15%..Spironolactone dan eplerenone dapat menyebabkan hiperkalemia dan memburuknya fungsi ginjal, yang jarang di RCT, tetapi dapat terjadi lebih sering dalam klinis biasa praktek. Praktisnya, terutama pada orang tua. Keduanya hanya boleh digunakan dalam pasien dengan fungsi ginjal yang memadai dan serum normal potassium konsentrasi, jika salah digunakan, wajib melakukan pemantauan serial elektrolit serum dan fungsi ginjal.

Spironolactone juga dapat menyebabkan ketidaknyamanan payudara dan pembesaran pada pria (10% dibandingkan dengan 1% pada plasebo, dalam RALES. Efek samping jarang terjadi dengan eplerenone. Panduan praktis tentang cara menggunakan MRAs diberikan di Tabel 13. Pengobatan lain direkomendasikan pada pasien tertentu dengan gagal jantung sistolik. Bagian ini menjelaskan perawatan lain yang berharga dalam pasien dengan HF sistolik. Mereka tidak, bagaimanapun, telah terbukti jelas untuk mengurangi semua penyebab kematian [atau dalam kasus hydralazine dan dinitrate mononitrate (H-ISDN), ini hanya telah jelas ditunjukkan pada Afrika-Amerika]. Sebagian besar obat telah menunjukkan meyakinkan

manfaat dalam hal pengurangan gejala, HF hospitalisasi, atau keduanya, dan berguna alternatif atau pengobatan tambahan pasien dengan HF. 7.2.4 Angiotensin reseptor blocker

ARB tetap direkomendasikan sebagai alternatif pada pasien tidak toleran terhadap penghambat ACE. Namun, ARB tidak lagi pilihan pertama. Rekomendasi pada pasien dengan HF dan EF 40% yang tetap bergejala meskipun pengobatan yang optimal dengan ACE inhibitor dan betablocker. Hal ini karena dalam PENEKANAN-HF, eplerenone menyebabkan penurunan besar dalam morbiditas mortalitas dibandingkan yang terlihat dalam Percobaan ARB 'add-on' dibahas di bawah, dan karena baik di Randomized Aldactone Studi Evaluasi (rales) dan penekanan HF, pengobatan MRA mengurangi semua penyebab kematian, sedangkan ARB 'add-on' pengobatan Kunci tidak. Bukti

Dua kunci placebo-controlled RCT [Valsartan Gagal Jantung Percobaan (Val-bobot) dan CHARM-Added] acak 7600 pasien dengan ringan sampai parah gejala HF dengan plasebo atau ARB (valsartan dan candesartan), ditambahkan ke ACE inhibitor (di 93% dari

pasien di Val-bobot dan semua pasien di CHARM-Added). Selain itu, 35% dari pasien di Valbobot dan 55% di CHARM-Added diobati dengan beta-blocker. Masing-masing dua percobaan menunjukkan bahwa pengobatan ARB mengurangi risiko rawat inap HF (RRR 24% di Val-bobot dan 17% di CHARM-Added), tetapi rumah sakit tidak semua penyebab. Ada 16% RRR dalam risiko kematian kardiovaskular dengan candesartan di CHARM-Added. Manfaat ini adalah tambahan kepada mereka diperoleh dengan pengobatan konvensional, termasuk diuretik, digoksin, ACE suatu inhibitor, dan beta-blocker (tapi beberapa pasien memakai anMRA). The ARR dalam komposit primer kematian-morbiditas end-titik pada pasien dengan ringan sampai sedang HF adalah 4,4%, menyamakan ke NNT (untuk rata-rata 41 bulan untuk menunda satu event) di CHARM-Added. Setara angka untuk Val-bobot adalah ARR 3,3% dan NNT 30 (di atas rata-rata 23 bulan). Percobaan CHARM dan Val-bobot juga menunjukkan bahwa ARB meningkatkan gejala dan kualitas hidup. Percobaan lainnya menunjukkan bahwa agen meningkatkan kapasitas latihan. CHARM-Alternatif adalah plasebo-terkontrol RCT dengan Candesartan pada pasien dengan LVEF 2.028 40%, tidak toleran terhadap suatu ACE inhibitor. Pengobatan dengan candesartan menghasilkan suatu RRR rawat inap kardiovaskular atau HF dari 23% (ARR 7%, NNT 14, lebih dari 34 bulan masa tindak lanjut). Valsartan juga benefifinansial dalam subset dari pasien di Val-bobot tidak diperlakukan dengan ACE inhibitor.

Percobaan lain [Evaluasi losartan Dalam Orang Lanjut Usia (ELITE) gagal untuk menunjukkan bahwa losartan 50 mg per hari sama efektifnya sebagai kaptopril 50 mg tiga kali sehari. Namun, selanjutnya RCT [Gagal jantung Endpoint evaluasi Angiotensin II Antagonist losartan (HEAAL) menunjukkan bahwa 150 mg harian Losartan itu unggul 50 mg sehari, mendukung temuan yang sama dari Penilaian Perlakuan dengan lisinopril Dan Kelangsungan Hidup (ATLAS) sidang dengan inhibitor ACE lisinopril-lihat di atas. Di HEAAL ada RRR dari 10% kematian atau rawat inap HF dalam dosis tinggi losartan kelompok (P 0,027) selama median tindak lanjut dari 4,7 tahun. Hasil dari dua percobaan, ATLAS dan HEAAL, menunjukkan bahwa manfaat lebih diperoleh dari menggunakan dosis tinggi renin angiotensin-blocker sistem dan menekankan pentingnya mencapai, jika mungkin, dosis target terbukti menjadi manfaat di RCT kunci. Dukungan tambahan untuk penggunaan ARB datang dari Valsartani Dalam sidang infark miokard akut (Valiant), suatu RCT yang 14 703 pasien dengan HF, LV sistolik disfungsi, atau keduanya setelah infark miokard akut ditugaskan untuk pengobatan dengan captopril, valsartan, atau kombinasi. valsartan adalah ditemukan non-kalah dengan captopril. Dalam sebuah percobaan yang sama Optimal Terapi in Myocardial infark dengan Angiotensin II Antagonist losartan (OPTIMAAL), Losartan 50 mg sekali sehari tidak menunjukkan non-inferioritas bila dibandingkan dengan kaptopril. Panduan praktis tentang cara menggunakan ARB diberikan di table 11. 7.2.5 Ivabradine Ivabradine adalah obat yang menghambat saluran Jika dalam sinus nodenya. Efek farmakologis hanya dikenal adalah untuk memperlambat denyut jantung pada pasien dalam irama sinus (tidak memperlambat laju ventrikel pada AF). kunci bukti kegagalan pengobatan Sistolik jantung dengan inhibitor Jika ivabradine Trial (SHIFT) terdaftar 6588 pasien di NYHA fungsional kelas II-IV, sinus ritme dengan tingkat 70 bpm, dan EF 35%. Pasien juga diminta untuk memiliki HF hospitalisasi dalam 12 bulan sebelumnya. Mereka secara acak untuk ivabradine (up-dititrasi dengan dosis maksimal 7,5 mg dua kali

hari) atau plasebo, ditambahkan ke diuretik (pada 84%), digoxin (22%),ACE inhibitor (79%), ARB (14%), beta-blocker (90%), dan MRA (60%). Hanya 26% dari pasien, bagaimanapun, pada dosis penuh beta-blocker. Median follow-up adalah 23 bulan. The RRR dalam hasil komposit primer kardiovaskular kematian atau rawat inap HF adalah 18% (P, 0,0001), sedangkan pengurangan kematian kardiovaskular (atau semua penyebab kematian) tidak signifikan tetapi RRR di rawat inap HF adalah 26%. The ARR di primer komposit kematianmorbiditas endpoint adalah 4,2%,menyamakan dengan NNT suatu (untuk rata-rata 23 bulan untuk menunda salah satu event). Ivabradine juga memperbaiki fungsi LV dan kualitas hidup. Percobaan lainnya menunjukkan bahwa agen meningkatkan kapasitas latihan. CHARM-Alternatif adalah plasebo-terkontrol RCT dengan Candesartan pada pasien dengan LVEF 2.028 40%, tidak toleran terhadap suatu ACE inhibitor. Pengobatan dengan candesartan menghasilkan suatu RRR. Lima persen dari pasien yang memiliki gejala ivabradine bradykardia dibandingkan dengan 1% dari kelompok plasebo (P, 0,0001). Visual efek samping (phosphenes) dilaporkan oleh 3% dari pasien ivabradine dan 1% pada plasebo (P, 0,0001).Keselamatan bukti tambahan untuk ivabradine berasal dari morbiditas-kematian Evaluasi Jika inhibitor ivabradine pada pasien dengan penyakit koroner dan disfungsi ventrikel kiri (INDAH) trial, RCT di mana pasien dengan penyakit jantung koroner dan EF, 40% ditugaskan untuk mengobatipemerintah dengan ivabradine 7,5 mg dua kali sehari atau plasebo dan diikuti selama rata-rata 19 bulan. Meskipun ivabradine tidak mengurangi hasil utama dari kematian kardiovaskuler, infark infarction, atau rawat inap HF, itu ditoleransi dengan baik. 7.2.6 Digoxin dan glikosida digitalis lainnya Pada pasien dengan gejala HF dan AF, digoksin dapat digunakan untuk memperlambat laju ventrikel yang cepat, meskipun pengobatan lainnya adalah pra-ditransfer (lihat Bagian 10.1). Digoxin juga dapat digunakan pada pasien dengan irama sinus dengan gejalasimptomatik HF dan LVEF 40% seperti yang direkomendasikan di bawah ini, berdasarkan bukti diringkas di bawah ini. kunci bukti

Sebuah tunggal yang besar morbiditas mortalitas RCT Investigasi [Digitalis Grup (DIG)] telah dilakukan dengan digoxin pada pasien dengan gejala HF dan EF yang rendah. Dalam sidang DIG, 6800 pasien dengan EF 45% dan di NYHA kelas fungsional II-IV secara acak dengan plasebo atau digoxin (0,25 mg sekali sehari), ditambahkan ke diuretik dan inhibitor ACE. Percobaan ini dilakukan sebelum beta-blocker yang banyak digunakan untuk HF. Pengobatan dengan digoxin tidak mengubah semua penyebab kematian, tetapi tidak menyebabkan RRR bagi masuk rumah sakit untuk memburuknya HF dari 28% dalam rata-rata 3 tahun mulai pengobatan. Mutlak untuk ARR adalah 7,9%, setara dengan NNT (selama 3 tahun untuk menunda satu pasien masuk). Temuan ini didukung oleh analisis meta-percobaan kecil menunjukkan digoxin yang dapat memperbaiki gejala dan mencegah kerusakan. Digoxin dapat menyebabkan aritmia atrium dan ventrikel, khususnya dalam konteks hipokalemia, dan pemantauan serial serum elektrolit dan fungsi ginjal adalah wajib. Kemanjuran dan keamanan dari glikosida digitalis lainnya seperti digitoksin belum dipelajari dengan baik pada gagal jantung. 7.2.7 Kombinasi hydralazine dan dinitrate mononitrate Dalam satu RCT relatif kecil yang dilakukan secara eksklusif pada pria (dan sebelum ACE inhibitor atau beta-blocker digunakan untuk mengobati HF), kombinasi vasodilator menyebabkan penurunan batas di mortalitas jika dibandingkan dengan plasebo. Dalam RCT berikutnya, penambahan H-ISDN terhadap terapi konvensional (ACE inhibitor, beta-blocker, dan MRA) mengurangi morbiditas dan mortalitas (dan meningkatkan gejala) di Afrika-Amerika dengan HF. Populasi pasien yang terpilih dipelajari, ukuran relatif kecil RCT, dan terminasi dini (untuk manfaat kematian) telah meninggalkan ketidakpastian tentang nilai sebenarnya dari terapi kombinasi ini, terutama di nonhitam pasien. kunci bukti

Ada dua placebo-controlled (V-bobot-I dan A-bobot) RCT dan satu aktif yang dikontrol (V-bobot-II) RCT dengan H-ISDN. Pada V-bobot-I, 642 orang secara acak dengan plasebo, prazosin, atau H-ISDN ditambahkan ke diuretik dan digoksin. Tidak ada pasien yang diperlakukan dengan beta blocker-atau inhibitor ACE (dan penggunaan MRAs tidak didokumentasikan). Tingkat mortalitas tidak berbeda di plasebo dan kelompok prazosin. Dengan H-ISDN, ada adalah tren pada penurunan semua penyebab kematian selama keseluruhan periode tindak lanjut (rata-rata 2,3 tahun): RRR 22%; ARR 5,3%, NNT 19. H-ISDN meningkatkan kapasitas latihan dan LVEF dibandingkan dengan placebo. Dalam A-bobot, 1050 AfrikaAmerika laki-laki dan perempuan di NYHA kelas III atau IV secara acak dengan plasebo atau HISDN, menambahkan untuk diuretik (pada 90%), digoxin (60%), ACE inhibitor (70%), ARB (17%), beta-blocker (74%), dan spironolactone (39%). Dosis awal pengobatan adalah 20 mg ISDN /37,5 hydralazine mg tiga kali sehari, meningkat menjadi target 40 mg/75 mg tiga kali sehari. Sidang dihentikan prematur, setelah median follow up 10 bulan, karena signifikancant penurunan angka kematian (RRR 43%, ARR 4,0%, NNT 25).H-ISDN juga mengurangi risiko rawat inap HF (RRR 33%) dan meningkatkan kualitas hidup. Dalam V-bobotII, laki-laki, terutama di NYHA kelas II atau III, yang berlari-domized untuk enalapril atau HISDN, ditambahkan ke diuretik dan digoxin. Tidak ada pasien diobati dengan beta blocker-. Ada kecenderungan pada kelompok H-ISDN peningkatan di semua menyebabkan kematian selama periode keseluruhan tindak lanjut (rata-rata 2,5 tahun): peningkatan relatif risiko adalah 28%. Yang efek samping yang paling umum dengan H-ISDN dalam ujicoba tersebut adalah sakit kepala, pusing / hipotensi, dan mual. Arthralgia menyebabkan penghentian atau pengurangan dosis H-ISDN berlaku pada 5-10% dari pasien di V-bobot I dan II dan berkelanjutan peningkatan antibodi antinuclear dalam 2-3% dari pasien (tapi sindrom seperti lupus jarang). 7.2.8 Asam lemak Omega-3 polyunsaturated Efek kecil pengobatan n-3 asam lemak tak jenuh ganda (PUFA) dalam Italiano Gruppo per lo Studio della Sopravvivenza nell'Infarto miocardico-gagal jantung (GISSI-HF) trial hanya

terdeteksi setelah penyesuaian kovariat dalam analisis statistik dan tidak ada efek pada rawat inap HF. Pengaruh n-3 PUFA setelah infark miokard tidak pasti. kunci bukti Dalam GISSI-HF PUFA sidang, 6975 pasien dengan NYHA kelas II-IV gejala dan EF 40% (atau jika .40%, HF rawat inap di tahun sebelumnya) secara acak dengan plasebo atau 1 g sehari-hari n-3 PUFA persiapan di samping terapi standar including inhibitor ACE / ARB di 94%, beta blocker-in 65%, dan spironolactone di 39%. Median follow-up adalah 3,9 tahun. n-3 Pengobatan PUFA menyebabkan RRR dari 8% pada co-primer-composite hasil kematian atau rawat inap kardiovaskular pada analisis yang disesuaikan (disesuaikan P 0,009). Tidak ada pengurangan-tion di rawat inap HF, tapi ada RRR 10% di cardiovaskular kematian (disesuaikan P 0,045) dan RRR 7% di kardiovaskular rawat inap (disesuaikan P 0,026). Temuan ini didukung oleh satu posting-miokard infark RCT (GISSI-Prevenzione) Tetapi tidak oleh orang lain (OMEGA125). Dalam GISSI-Prevenzione, yang melibatkan 11 324 pasien yang terdaftar setelah a ( 3 bulan) baru-baru ini infark miokard, pasien menerima plasebo atau 1 g sehari n-3 PUFA. n-3 PUFA pengobatan menyebabkan suatu RRR dari 10% dalam hasil komposit utama kematian, infark miokard, atau stroke (sebagian besar didorong oleh pengurangan dalam kematian kardiovaskuler). OMEGA acak 3851 pasien 3-14 hari setelah akut myo-cardial infark dengan plasebo atau 1 g n-3 PUFA setiap hari selama 1 tahun. Hasil tidak berbeda antara kelompok perlakuan. n-3 PUFA persiapan berbeda dalam komposisi dan dosis dapat menjadi penting. Efek samping utama n-3 PUFA dilaporkan dalam ujicoba tersebut adalah mual dan gangguan pencernaan lainnya kecil. 7.3 Perawatan tidak dianjurkan (terbukti manfaat) 7.3.1 3-Hydroxy-3-methylglutaryl-A reduktase inhibitor ('statin') Meskipun ada banyak bukti kuat yang mendukung nilai statin pada pasien dengan aterosklerosis (arteri) penyakit, sebagian besar percobaan dikecualikan pasien dengan HF (karena tidak yakin bahwa mereka akan mendapat manfaat). Dua uji coba terakhir mempelajari pengobatan statin khususnya pada pasien dengan HF kronis dan tidak menunjukkan

meyakinkan bukti manfaat (meskipun ada sedikit bukti bahaya). Meskipun bukti-bukti di daerah lain cardiovaskular, bukti tidak mendukung karena diprakarsaiasi dari statin pada kebanyakan pasien dengan HF kronis. kunci bukti Pengadilan Rosuvastatin Controlled Multinasional dalam Gagal Jantung (CORONA) dan GISSI-HF rosuvastatin dibandingkan dengan placebo pada pasien dengan HF gejala. CORONA terdaftar 5011 pasien yang lebih tua ( 60 tahun) dengan gejala-simptomatik HF (NYHA kelas II-IV) dari etiologi iskemik dengan EF 40%, dirasakan oleh penyidik tidak membutuhkan kolesterol menurunkan terapi. Rosuvastatin tidak mengurangi akhir-utama titik (kematian kardiovaskuler, infark miokard, atau stroke) atau semua penyebab kematian. Sidang GISSI-HF statin terdaftar 4574 pasien dengan gejala HF (NYHA kelas II-IV) dari iskemik dan non-iskemik aeti-ology. Pasien memiliki EF 40% (atau jika .40%, HF rawat inap pada tahun sebelumnya) dan secara acak dengan plasebo atau Rosuvastatin 10 mg sehari, di samping terapi standar termasuk ACE inhibitor / ARB di 94%, beta-blocker pada 63% dan spironolactone dalam 40%. Median follow-up adalah 3,9 tahun. Itu co-primer endpoint dari semua penyebab kematian dan komposit dari semua penyebab kematian atau rawat inap kardiovaskular tidak dikurangi dengan rosuvastatin. 7.3.2 Renin Inhibitor Satu renin inhibitor langsung (aliskiren) saat ini sedang dievaluasi dalam dua-morbiditas mortalitas RCT. Hal ini tidak dianjurkan saat ini sebagai alternatif ACE inhibitor atau ARB. 7.3.3 Oral antikoagulan Selain pada pasien dengan AF (baik HF-REF dan HF-PEF), ada ada bukti bahwa antikoagulan oral mengurangi kematian dibandingkan dengan plasebo atau aspirin (lihat Bagian 10.1). 7.4 Pengobatan tidak dianjurkan (diyakini menyebabkan kerusakan)

7,5 Diuretik Efek diuretik pada mortalitas dan morbiditas belum telah dipelajari pada pasien dengan HF, tidak seperti ACE inhibitor, beta-blocker, dan MRAs (dan perawatan lainnya). Namun, diuretik meringankan dyspnoea dan edema dan direkomendasikan untuk ini. Alasan pada pasien dengan tanda-tanda dan gejala dari kemacetan, irre-principle of EF. Diuretik loop menghasilkan diuresis lebih intens dan lebih pendek dibandingkan tiazid, yang menyebabkan diur-lebih lembut dan berkepanjangan esis. Thiazides mungkin kurang efektif pada pasien dengan penurunan fungsi ginjal. Diuretik loop biasanya lebih suka thiazides di HF-REF meskipun mereka bertindak secara sinergis dan kombinasi dapat digunakan (biasanya secara sementara) untuk mengobati resisten edema. Tujuan menggunakan diuretik adalah untuk mencapai dan

mempertahankan-euvolae mia ('berat kering' pasien) dengan dosis terendah dicapai. Ini berarti bahwa dosis harus disesuaikan, terutama setelah pemulihan berat badan kering, untuk menghindari resiko ehidrasi menyebabkan hipotensi dan disfungsi ginjal. Ini dapat mengurangi cardiac output pada pasien dengan HF-PEF dan sering sia-sia mencegah penggunaan (atau pencapaian target dosis) penyakit lainnya memodifikasi terapi seperti ACE inhibitor (atau ARB) dan MRAs pada pasien dengan HF-REF. banyak pasien dapat dilatih untuk diri menyesuaikan dosis diuretik mereka, berdasarkan pemantauan gejala / tanda-tanda kemacetan dan berat badan setiap hari pengukuran. Pedoman praktis tentang penggunaan diuretik diberikan dalam Tabel 15 dan dosis diuretik umum digunakan ditampilkan pada Tabel 16. Penggunaan diuretik hemat kalium dan suplemen kalium. Jika diuretik kalium-kehilangan digunakan dengan kombinasi dari ACE inhibitor dan MRA (atau ARB), pengganti kalium biasanya tidak diperlukan. Hiperkalemia serius dapat terjadi jika diuretik hemat kalium atau suplemen yang diambil di samping kombinasi dari ACE inhibitor (atau ARB) dan MRA. Penggunaan ketiga dari ACE inhibitor, ARB dan MRA tidak direkomendasikan.

8. Farmakologi pengobatan gagal jantung dengan 'diawetkan' fraksi ejeksi (jantung diastolik kegagalan) Pengobatan belum ada menunjukkan, meyakinkan, untuk mengurangi morbidity dan kematian pada pasien dengan HF-PEF. Diuretik digunakan untuk mengendalikan retensi natrium dan air dan mengurangi sesak napas dan edema seperti di HF-REF. Memadai pengobatan hipertensi dan iskemia miokard juga dianggap penting, karena adalah kontrol laju ventrikel pada pasien dengan AF (lihat Bagian 11). Dua penelitian yang sangat kecil (, 30 pasien masingmasing) telah menunjukkan bahwa denyut jantung-membatasi kalsium channel blocker (CCB) verapamil dapat meningkatkan kapasitas latihan dan gejala dalam pasien.

Tingkat-membatasi CCBs juga mungkin berguna untuk ventricular tingkat kontrol pada pasien dengan AF dan dalam pengobatan hiperketegangan dan iskemia miokard (yang tidak terjadi pada pasien dengan HF-REF di mana tindakan inotropik negatif mereka bisa menjadi bahayaous). Beta-blocker juga dapat digunakan untuk mengontrol ventrikel Tingkat pada pasien dengan HF-PEF dan AF. Obat-obatan yang harus dihindari dalam HF-REF (lihat Bagian 7.4) juga harus dihindari di HF-PEF, dengan pengecualian CCB. Angka kematian-morbiditas kunci percobaan sampai saat ini adalah: The Candesartan 3023-pasien di Gagal Jantung: Penilaian Penurunan Mortalitas dan Morbiditas (CHARM)-Diawetkan sidang, yang tidak menunjukkan penurunan komposit primer end-titik (kematian kardiovaskular atau rumah sakit HF). Perindopril untuk pasien Lansia dengan kronis. Gagal jantung trial (PEP-CHF), yang menunjukkan tidak ada penurunan titik akhir komposit primer kematian atau HF rawat inap. 4128 pasien irbesartan pada gagal jantung dengan sistem-diawetkan. Fungsi folat trial (IPreserve) yang menunjukkan tidak ada penurunan hasil komposit utama kematian atau kardiovaskular awat inap (khusus, HF, infark miokard, tidak stabil angina, aritmia, atau stroke). 9. Non-bedah pengobatan perangkat gagal jantung dengan mengurangi fraksi ejeksi (gagal jantung sistolik) Bagian ini membahas penggunaan ICDs dan CRT. Meskipun tidak ada yang baru ICD RCT telah diselesaikan sejak penerbitan tahun 2008 pedoman,ada RCT penting yang menggunakan CRT yang memiliki mengubah rekomendasi (lihat di bawah). teknologi lainnya termasuk rompi defibrilator dpt dipakai dan monitor implant (baik 'berdiri sendiri' atau dimasukkan ke dalam perangkat lain) adalah re-bunga pencarian, namun belum memiliki bukti yang cukup di belakang mereka untuk mendukung rekomendasi pedoman. Implan 9.1 cardioverter-defibrillator Sekitar setengah dari kematian pada pasien dengan HF, terutama di orang dengan gejala ringan, terjadi tiba-tiba dan tak terduga, dan banyak, kalau tidak sebagian besar, ini berkaitan dengan ventrikel arrhythmias (sedangkan yang lain mungkin berhubungan dengan bradycardia dan detak jantung). Pencegahan kematian mendadak adalah karena itu merupakan

tujuan penting dalam HF. Sedangkan penyakit-memodifikasi kunci antagonis neurohumoral priadisebutkan sebelumnya mengurangi risiko kematian mendadak, mereka tidak batalkan itu. Obat antiarrhythmic tertentu tidak mengurangi risiko ini (dan bahkan mungkin meningkatkannya). Untuk alasan ini, ICDs memiliki important berperan dalam mengurangi risiko kematian akibat ventrikel aritmia. 9.1.1 Secondary pencegahan kematian jantung mendadak kunci bukti ICDs mengurangi angka kematian pada korban serangan jantung dan pada pasien dengan berkelanjutan aritmia ventrikel gejala. Akibatnya, ICD dianjurkan pada pasien tersebut, terlepas dari EF, dengan baik fungsional status, harapan hidup .1 tahun, dan di mana tujuannya adalah untuk meningkatkan kelangsungan hidup. 9.1.2 Primer pencegahan kematian jantung mendadak kunci bukti Kematian Jantung Mendadak di Trial Gagal Jantung (SCD-bobot) terdaftar 2.521 pasien dengan non-iskemik melebar cardiomyopathy atau HF iskemik, tidak ada gejala sebelum ventrikel arrhythmia, dan EF 35% yang berada di NYHA fungsional kelas II atau III. Pasien-pasien diacak dengan plasebo, amiodarone, atau ICD, di samping pengobatan konvensional termasuk ACE suatu inhibitor atau ARB (96%) dan beta-blocker (69%), penggunaan MRA adalah tidak dilaporkan. Pengobatan ICD menyebabkan RRR berpengaruh pada kematian 23% (P 0,007) lebih median follow up 45,5 bulan. Manfaat ini adalah tambahan untuk yang diperoleh dengan pengobatan konvensional, termasuk ACEhibitor dan beta-blocker. Amiodarone tidak mengurangi kematian.

The ARR kematian dengan ICD adalah 6,9%, menyamakan ke NNT (untuk 45,5 bulan untuk menunda satu kematian). Dukungan tambahan untuk penggunaan ICDs berasal dari multipusat Otomatis defibrillator Implantasi Percobaan II (MADIT-II), suatu RCT di mana pasien dengan sebelum-myocar memanggil infark dan EF 30% (59% di antaranya berada di NYHA kelas II atau III) ditugaskan untuk menerima baik konvensional pengobatan atau pengobatan konvensional plus ICD. Penggunaan ICD menyebabkan RRR 31% dalam kefanaan. Dua lainnya RCT menunjukkan tidak bermanfaat pada pasien yang diobati dengan awal ICD

( 40 hari) setelah infark miokard. Inilah sebabnya mengapa Penggunaan ICD pada pasien dengan penyakit jantung koroner menerima tingkat A bukti, tetapi hanya pada pasien .40 hari setelah akut miokard infark. Ada bukti kurang pada pasien dengan non-iskemik HF, dengan salah satu moderat Defibrillator [berukuran trial di Non-iskemik Mobil-cardiomyopathy Evaluasi Pengobatan (PASTI), n 458] hanya menampilkan tren non-signifikan terhadap penurunan angka kematian; maka tingkat bukti B. ICD implantasi harus dipertimbangkan hanya setelah cukup periode optimalisasi terapi medis (setidaknya 3 bulan) dan hanya jika EF tetap masih rendah ICD terapi tidak diindikasikan pada pasien di NYHA kelas IV dengan parah, obattahan api, gejala yang tidak kandidat untuk CRT, ventrikel membantu perangkat, atau jantung transplantasi (karena pasien tersebut memiliki harapan hidup sangat terbatas dan lebih mungkin untuk meninggal akibat kegagalan pompa). Pasien harus menasihati untuk tujuan ICD dan komplikasi yang berkaitan dengan penggunaannya (terutama inapproprimakan guncangan). Jika HF memburuk, penonaktifan pasien ICD mungkin considered setelah diskusi yang sesuai dengan pasien dan pengasuh. 9.2 Terapi Cardiac resinkronisasi Dua RCT besar telah menunjukkan bahwa CRT adalah manfaat pada pasien dengan ringan (NYHA kelas II) gejala serta orang-orang yang lebih parah gejala. Ada sedikit keraguan bahwa pasien diharapkan untuk bertahan hidup dengan status fungsional yang baik untuk .1 tahun harus menerima CRT jika mereka berada dalam ritme sinus, LVEF mereka rendah ( 30%), durasi QRS adalah nyata berkepanjangan ( 150 ms), dan EKG menunjukkan morfologi bundel cabang kiri, terlepas dari keparahan gejala. Ada konsensus kurang tentang pasien dengan blok cabang berkas kanan atau interventriculare conproduksi delay (berdasarkan analisis subkelompok) dan orang-orang di AF (karena sebagian besar uji coba dikecualikan pasien dan karena tingginya Tingkat ventrikel akan mencegah resychronization). Bidang lain debat adalah apa yang harus dilakukan pada pasien HF-REF tanpa indikasi untuk CRT yang membutuhkan alat pacu jantung konvensional. kemungkinan bahwa pasien dengan durasi QRS dari, 120 ms mungkin memiliki 'mekanisme-

9.2.1 Rekomendasi untuk sinkronisasi jantung Terapi mana bukti yang pasti Bukti kunci yang mendukung penggunaan terapi sinkronisasi jantung Moderat gagal jantung parah gejala Dua kunci placebo-controlled RCT [Perbandingan Medis Terapi, Mondar-mandir, dan Defibrilasi dalam Gagal Jantung (COMPAN-ION) dan Jantung resinkronisasi Studi Gagal Jantung

(CARE-HF)] acak 2.333 pasien dengan moderat untuk severely gejala HF (NYHA kelas III atau IV) baik optimal medis terapi atau terapi medis yang optimal ditambah CRT. Pasien dalam REKAN diminta untuk berada di sinus ritme, memiliki EF 35% dan durasi QRS dari setidaknya 120 ms, dan rawat inap HF atau setara dalam sebelumnya tahun. Pasien di CAREHF diminta untuk berada di sinus ritme dan memiliki EF 35%, durasi QRS 120 ms (jika durasi QRS adalah 120-149 ms lainnya echo. Kriteria cardiographic untuk dyssynchrony harus dipenuhi), dan sebuah LV end-diastolik dimensi setidaknya 30 mm (untuk diindeks tinggi). Masing-masing dua percobaan menunjukkan bahwa CRT mengurangi risiko kematian dari setiap penyebab dan masuk ke rumah sakit untuk memburuk HF [RRR dalam kematian dari 24% dengan alat pacu jantung CRT-(CRT-P) dan dari 36% dengan CRT-defibrillator (CRTD) di REKAN dan dari 36% dengan CRT-P di CARE-HF]. Dalam PERAWATAN-HF, yang RRR di HF rawat inap dengan CRT-P adalah 52%. manfaat ini adalah tambahan untuk mereka yang diperoleh dengan pengobatan konvensional, di-cluding diuretik, digoksin, ACE inhibitor, beta-blocker, dan suatu MRA. The ARR dengan CRT-D dalam hasil komposit cardiovascular kematian atau rawat inap kardiovaskular pada REKAN adalah 8,6%, setara dengan NNT yang (selama durasi rata-rata tindak lanjut dari 16 bulan?) untuk menunda salah satu event dari 12. Itu sesuai angka untuk CRT-P di PERAWATAN-HF (lebih berarti tindak lanjut dari 29 bulan) adalah suatu ARR dari 16,6% dan NNT. Percobaan ini juga menunjukkan bahwa CRT memperbaiki gejala, kualitas kehidupan, dan ventrikel fungsi. Percobaan lain menunjukkan bahwa agen

meningkatkan kapasitas latihan. Karena pasien parah gejala memiliki banyak keuntungan dan karena tidak ada subkelompok pasien yang jelas-jelas tidak mendapatkan keuntungan dari CRT, individu di NYHA fungsional kelas III dan IV telah diberi indikasi luas untuk CRT. ILD ke HF cukup simptomatik Dua kunci placebo-controlled RCT acak 3618 pasien dengan ringan (MADIT-CRT, kelas 15% NYHA I dan NYHA 85% kelas II) untuk cukup [resinkronisasi / Defibrilasi untuk AmJantung bulatory Kegagalan Trial (RAFT), 80% NYHA kelas II dan 20% NYHA kelas III] HF gejala baik untuk kesehatan optimal Terapi ditambah terapi medis ICD atau optimal ditambah

CRT-D. Pasien di MADIT-CRT diwajibkan untuk memiliki EF 30%, durasi QRS 130 ms, dan berada di sinus ritme. Pasien di RAFT diharuskan memiliki EF 30% dan durasi QRS 120 ms (13% dari pasien yang terdaftar memiliki AF dengan tingkat ventrikel terkendali dengan baik). Masing-masing dua percobaan menunjukkan bahwa CRT mengurangi risiko titik akhir komposit primer kematian atau rawat inap HF (HF acara di MADIT-CRT) (RRR dari 34% di MADIT-CRT dan 25% di RAFT). Ada penurunan 25% dalam semua penyebab kematian di RAFT (P 0,003), namun kematian tidak berkurang MADIT-CRT. Manfaat ini adalah tambahan kepada mereka diperoleh dengan pengobatan konvensional, termasuk diuretik, digoksin, suatu ACE inhibitor, beta-blocker, sebuah MRA, dan ICD. The ARR dalam komposit primer kematian-morbiditas end-titik di MADIT-CRT adalah 8,1%, setara dengan NNT suatu (untuk rata-rata 2,4 tahun untuk menunda salah satu event) dari 12. The ekivalen-angka dipinjamkan untuk RAFT adalah ARR 7,1% dan NNT 14 (lebih dari satu rata-rata 40 bulan). Percobaan ini juga menunjukkan bahwa CRT memperbaiki gejala, kualitas kehidupan, dan ventrikel fungsi. Percobaan lain menunjukkan bahwa agen meningkatkan kapasitas latihan. Kedua MADIT-CRT dan RAFT menunjukkan pengobatan-by-signifikan subkelompok interaksi dimana durasi QRS memodifikasi memperlakukan-Efek ment (CRT muncul lebih efektif pada pasien dengan QRS 150 ms) dan pasien dengan LBBB juga tampaknya mendapatkan lebih menguntungkan dibandingkan dengan cabang berkas blok kanan atau intervensi konduksi tricular cacat (kelompok tumpang tindih jauh, seperti pasien dengan LBBB lebih cenderung memiliki durasi QRS 150 ms). Temuan-temuan ini didukung oleh echocardiographic analisis. Untuk alasan ini, pada pasien dengan gejala ringan, CRT dianjurkan hanya pada mereka dengan baik durasi QRS 150 ms atau 130 ms ditambah pola LBBB. 9.2.2 Rekomendasi untuk sinkronisasi jantung (Terapi mana buktinya tidak pasti) Dua biasa ditemui situasi klinis di mana ada sedikit bukti kuat untuk (atau melawan) CRT adalah AF dan ketika pasien dengan EF berkurang memiliki indikasi untuk mondar-mandir konvensional dan ada indikasi lain untuk CRT. atrial fibrilasi Satu kecil, single-blind [Multisite Stimulasi di Cardiomyopathies (MUSTIC)] termasuk 59 HF-REF pasien dengan persistent/permanent AF, tingkat ventrikel lambat memerlukan permanen ventrikel mondar-mandir, dan durasi QRS serba 200 ms. Studi memiliki desain crossover (3 bulan mondar-mandir konvensional vs

3 bulan CRT). Ada tingkat drop-out yang tinggi (42%) dan tidak ada perbedaan di titik akhir primer dari 6-menit berjalan disdikan. Para RCT besar kunci dari CRT semua dikecualikan pasien di AF, dengan pengecualian RAFT. RAFT termasuk 229 pasien dengan permanent AF atau flutter baik dengan tingkat ventrikel terkontrol ( 60 bpm saat istirahat dan 90 bpm selama tes berjalan 6-min) atau dengan ablasi persimpangan direncanakan AV. Analisis lebih lanjut tidak menunjukkan interaksi yang signifikan antara ritme awal dan pengobatan efek, tapi subkelompok ini hanya mewakili sebagian kecil dari populasi secara keseluruhan. Data lain menunjukkan bahwa pasien dengan AF (tanpa ablasi AV nodal) dapat mengambil manfaat dari CRT adalah dibatasi dengan menjadi observasional di alam. Pasien dengan indikasi untuk mondar-mandir konvensional. Semua RCT utama CRT, dengan pengecualian RAFT, dikecualikan pasien dengan indikasi yang konvensional untuk mondarmandir. RAFT disertakan 135 pasien dengan durasi QRS 200 ms mondar-mandir, subkelompok terlalu kecil untuk analisis bermakna. Konvensional yang tepat ventrikel mondar-mandir, bagaimanapun, mengubah urutan normal aktivasi jantung dalam cara yang mirip dengan LBBB, dan eksperimental dan observasional. Data menunjukkan bahwa hal ini dapat menyebabkan penurunan fungsi sistolik LV tion. Hal ini pada dasar ini bahwa CRT dianjurkan sebagai alterasli pacing ventrikel konvensional yang tepat pada pasien dengan HF-REF yang memiliki indikasi standar untuk mondar-mandir atau yang memerlukan perubahan generator atau revisi dari konvensional alat pacu jantung. 10. Aritmia, bradikardia, dan atrioventrikular blok pada pasien dengan gagal jantung dengan mengurangi fraksi ejeksi dan gagal jantung dengan fraksi ejeksi. Pengelolaan aritmia yang dibahas dalam buku lainnya ESC-baris, dan bagian ini hanya berfokus pada aspek yang particularly relevan dengan pasien dengan HF.

10,1 Atrial fibrilasi AF adalah aritmia yang paling umum di HF, melainkan meningkatkan risiko thromboemboli komplikasi (terutama stroke) dan dapat menyebabkan memburuknya gejala. Apakah AF adalah independen pra-dictor kematian kurang pasti, seperti apakah itu dapat menyebabkan sistolik HF ('tachycardiomyopathy'). AF harus diklasifikasikan dan dikelola sesuai dengan arus AF pedoman (yaitu episode pertama, paroksismal, gigih, panjang-berdiri gigih, atau permanen), mengakui ketidakpastian tentang durasi sebenarnya episode dan sekitar sebelumnya unterdeteksi episode. Isu-isu berikut perlu dipertimbangkan pada pasien dengan HF dan AF, terutama episode pertama AF atau paroxysmal AF: -Identifikasi penyebab diperbaiki (misalnya hipertiroidisme, electrolyte gangguan, hipertensi tidak terkontrol, katup mitral penyakit). -Identifikasi faktor pencetus potensial (misalnya baru-baru ini operasi, dada infeksi atau eksaserbasi paru kronis

-Penyakit / asma iskemia, miokard akut, pesta alkohol) sebagai ini dapat menentukan apakah strategi ritme-kontrol pre-ditransfer ke strategi rate-control. -Penilaian untuk tromboemboli profilaksis. 10.1.1 Tingkat kontrol Sebuah pendekatan untuk mengendalikan laju ventrikel pada pasien dengan HF dan AF ditunjukkan pada Gambar 3. Rekomendasi untuk bertahap penggunaan perawatan individu pada pasien dengan HF-REF diberikan di bawah ini. Untuk pengendalian laju pada pasien dengan HF-REF, beta-blocker adalah pra-ditransfer melalui digoxin sebagai yang terakhir tidak memberikan kontrol tingkat selama latihan. Selain itu, beta-blocker memiliki menguntungkan efek pada mortalitas dan morbiditas pada sistolik HF per se (lihat di atas). Kombinasi digoksin dan beta-blocker lebih effective daripada beta blocker-sendiri dalam mengendalikan laju ventrikel saat istirahat. Pada pasien dengan HF-PEF, tingkat-membatasi CCBs (verapamil dan diltiazem) merupakan alternatif yang efektif untuk blocker beta-(tetapi penggunaannya adalah tidak dianjurkan pada pasien dengan HF-REF sebagai negatif mereka ino-Tindakan tropik lebih lanjut dapat menekan fungsi sistolik LV).

Kombinasi digoksin dan tingkat-membatasi CCB adalah efek-lebih ive dari CCB sendiri dalam mengendalikan laju ventrikel saat istirahat. Penilaian kontrol tingkat ventrikel beraktivitas membutuhkan baik pemantauan EKG rawat jalan atau pengukuran tingkat selama latihan moderat. Tingkat optimum ventrikel pada pasien dengan HF dan AF tidak pasti karena satu RCT com-pengupas ketat dengan pengendalian laju lunak termasuk pasien sangat sedikit

dengan HF.Dalam Atrial Fibrillation dan Gagal Jantung Kongestif (AF-CHF) penelitian (yang menunjukkan hasil yang serupa untuk tingkat-kontrol dibandingkan dengan strategi ritmecontrol) target Tingkat itu, 80 b.p.m. saat istirahat dan, 110 b.p.m. selama 6-min berjalan tes.Dalam kasus ekstrim, simpul ablasi AV dan mondar-mandir mungkin diperlukan; dalam situasi ini pada pasien dengan HF sistolik, CRT mungkin considered bukannya mondar-mandir konvensional (lihat Bagian 9.2). 10.1.2 kontrol ritma Pada pasien dengan kronis HF, strategi ritme-control (termasuk kardioversi farmakologis atau listrik) belum setan strated lebih unggul strategi rate-control dalam mengurangi kematian atau morbiditas. Strategi ini mungkin paling dilindungi untuk pasien dengan penyebab sekunder reversibel AF (misalnya hyperthyroidism) atau endapan yang jelas (pneumonia baru-baru ini misalnya) dan di pasien yang tidak dapat mentoleransi AF setelah optimalisasi pengendalian laju dan HF terapi. Amiodarone adalah antiarrhythmic satunya yang harus dapat digunakan pada pasien dengan HF sistolik. Peran kateter ablation sebagai strategi pengendalian ritme di HF pada saat ini pasti. Pada pasien dengan AHF, kardioversi darurat mungkin diperlukan untuk memperbaiki ketidakstabilan hemodinamik yang mendalam (lihat Bagian 12.2). 10.1.3 Thrombo-emboli profilaksis Thrombo-emboli profilaksis pada pasien dengan HF dan AF harus didasarkan pada kegagalan jantung, Hipertensi, Umur 75 (Dua kali lipat), Diabetes, Stroke (Dua kali lipat)Vascular penyakit, Umur 65-74 dan kategori Seks (Wanita) (CHA2DS2-Vasc) skor (lihat Tabel 17), sesuai dengan 2010 AF pedoman ESC. Kebanyakan pasien dengan HF sistolik akan memiliki skor risiko yang konsisten dengan indikasi kuat untuk (skor 2), atau preferensi, oral antikoagulan (skor 1), meskipun perdarahan risiko juga harus considered (lihat di bawah). Hipertensi, Abnormal ginjal / fungsi hati (1 poin masing-masing), Stroke sejarah, Pendarahan atau kecenderungan, labil INR, Lansia. (.65), Obat / alkohol bersamaan (1 setiap titik) (HAS-Bledscore) (Tabel 18) dianjurkan untuk menilai risiko perdarahan, di menjaga dengan 2010 AF pedoman ESC. Sebuah substansial pro-sebagian pasien dengan HF akan

memiliki skor 3, menunjukkan bahwa pertimbangan cermat harus diberikan sebelum resep oral antikoagulan dan bahwa tinjauan rutin diperlukan (dan diperbaiki faktor risiko ditujukan) jika antikoagulan oral diberikan. Beberapa obat antikoagulan baru seperti trombin langsung lisan inhibitor dan oral Faktor Xa inhibitor yang kontraindikasi pada parah ginjal penurunan (bersihan kreatinin, 30 mL / menit).Ini jelas menjadi perhatian pada banyak pasien dengan HF dan, jika obat ini digunakan, pemantauan serial fungsi ginjal dibutuhkan. Tidak ada cara yang dikenal untuk membalikkan anticoagulant Tindakan ini obat baru. 10,2 ventrikel aritmia Aritmia ventrikel sering pada pasien HF, khususnya di mereka dengan ventrikel kiri membesar dan mengurangi EF. yg dpt berjalan Perekaman EKG mendeteksi kompleks ventrikel prematur di virtu-sekutu semua pasien HF, dan episode asimtomatik, nonberkelanjutan takikardia ventrikel yang umum.Studi sejarah memiliki menyatakan bahwa 'aritmia ventrikel kompleks' (sering pre-matang ventrikel kompleks dan non-berkelanjutan ventrikel takikardia) yang dikaitkan dengan hasil yang buruk di HF. Tertentu rekomendasi dari American College of Cardiology /American Heart Association / ESC pedoman manajemen aritmia ventrikel dan kematian mendadak, yang mungkin particularly relevan dengan pasien dengan HF, adalah sebagai berikut. Itu peran ablasi kateter pada pasien dengan HF selain sebagai tambahan dalam pengobatan aritmia ventrikel refraktori adalah pasti. Pembaca juga disebut pada bagian ICDs (Bagian 9.1). 10,3 Gejala bradycardia dan atrioventrikular blok Meskipun indikasi untuk mondar-mandir pada pasien dengan HF serupa dengan pasien lain, seperti yang dijelaskan dalam pedoman ESC pada mondar-mandir,ada isu-isu spesifik untuk HF, termasuk: -Sebelum menanamkan alat pacu jantung konvensional pada pasien dengan HF-REF, mempertimbangkan apakah terdapat indikasi untuk ICD, CRT-P, atau CRT-D (lihat Bagian 9.1 dan 9.2).

-Karena mondar-mandir ventrikel kanan dapat menyebabkan dyssynchrony dan memperburuk gejala, CRT harus dipertimbangkan bukan con-konvensional pacing pada pasien dengan HF-REF (lihat Bagian 9.2).

Fisiologis mondar-mandir untuk mempertahankan chronotropic yang memadai retanggapan dan memelihara atrium-ventrikel koordinasi dengan Sistem DDD adalah lebih baik untuk pacing VVI pada pasien dengan kedua HF-REF dan HF-PEF.Mondar-mandir hanya untuk mengizinkan inisiasi atau titrasi beta-blocker terapi tanpa adanya indikasi konvensional tidak dianjurkan. Pentingnya dan manajemen dari lainnya co-morbiditas dalam hati kegagalan dengan ejeksi berkurang fraksi dan gagal jantung dengan diawetkan fraksi ejeksi 11.1 Gagal jantung dan co-morbiditas Co-morbiditas yang penting pada pasien dengan HF selama empat utama alasan. Pertama, co-morbiditas dapat mempengaruhi penggunaan perawatan untuk HF (misalnya itu tidak mungkin untuk menggunakan renin angiotensin-inhibitor sistem beberapa pasien dengan disfungsi ginjal) (lihat Bagian 7.2). Kedua, obat yang dipakai untuk mengobati komorbiditas dapat menyebabkan memburuknya HF (NSAIDs misalnya diberikan untuk arthritis) (lihat Bagian 7.4). Ketiga, obat yang dipakai untuk mengobati HF dan yang digunakan untuk mengobati komorbiditas juga dapat berinteraksi dengan satu sama lain [misalnya beta-blockers dan betaagonis untuk paru obstruktif kronik Penyakit (PPOK) dan asma] dan mengurangi kepatuhan pasien. Terakhir, kebanyakan co-morbiditas yang berhubungan dengan status klinis lebih buruk dan adalah prediktor prognosis buruk pada HF (misalnya diabetes). ini memiliki menyebabkan beberapa co-morbiditas sendiri menjadi target untuk mengobati-pemerintah (misalnya anemia).Pengelolaan co-morbiditas adalah komponen kunci dari Holis-tic perawatan pasien dengan HF (lihat Bagian 14). 11,2 Anemia Anemia (didefinisikan sebagai konsentrasi hemoglobin, 13 g / dL pada laki-laki dan, 12 g / dL pada wanita) adalah umum di HF, khususnya di dirawat di rumah sakit pasien. Hal ini lebih sering terjadi pada wanita, orang tua,dan pada pasien dengan gangguan ginjal. Anemia dikaitkan dengan lebih gejala, status fungsional buruk, berisiko lebih besar HF rawat inap, dan kelangsungan hidup berkurang. Sebuah standar diagnostic Pekerjaan-up harus dilakukan pada pasien anemia. Diperbaiki penyebab harus diperlakukan dengan cara yang biasa, meskipun tidak pasti etiologi diidentifikasi pada banyak pasien. Koreksi besi defisiensi menggunakan i.v. besi telah dipelajari secara khusus pada pasien dengan HF (lihat Bagian 11.14). Nilai erythropoietin-stimulating agen sebagai pengobatan untuk anemia etiologi tidak diketahui

tidak diketahui, tetapi saat ini sedang diuji dalam kematian besar-morbiditas RCT. 11,3 Angina Beta-blockers adalah agen efektif untuk angina serta penting pengobatan untuk sistolik HF. Tertentu lainnya antianginal obat yang efektif telah dipelajari dalam jumlah besar pasien dengan HF sistolik dan terbukti aman (misalnya amlodipine, ivabradine, dan nitrat). Keamanan agen antianginal lainnya seperti nicorandil dan Ranolazine tidak pasti, sementara obat lain, khusussekutu dilatiazem dan verapamil, dianggap tidak aman pada pasien dengan HF-REF (meskipun mereka dapat digunakan dalam HF-PEF).perkutan-revaskularisasi eous dan bedah pendekatan alternatif untuk pengobatan angina (lihat Bagian 13). Bypass arteri koroner operasi cangkok dapat mengurangi morbiditas dan mortalitas pada pasien dengan HF-REF. 11,4 Asma: lihat obstruktif kronik penyakit paru Lihat Bagian 11.7. 11,5 Cachexia Sebuah proses umum, membuang semua kompartemen tubuh [yaitu bersandar jaringan (otot rangka), jaringan lemak (cadangan energi), dan tulang jaringan (osteoporosis)], dapat terjadi pada 10-15% pasien dengan HF, terutama mereka dengan HF-REF. Ini adalah komplikasi serius dikaitkan dengan gejala buruk dan kapasitas fungsional, lebih frerawat inap quent, dan penurunan kelangsungan hidup. Cachexia adalah spesifik-didefinisikan sebagai sekutu sukarela non-edema berat badan 6% dari berat total tubuh dalam 6-12 bulan sebelumnya. itu penyebab yang pasti, tetapi mungkin termasuk gizi buruk, malabsorption kalori, gangguan dan keseimbangan protein, resistensi hormon,pro-inflamasi kekebalan aktivasi, mengacaukan-neurohormonal KASIH, dan drive anabolik berkurang. Perawatan potensial termasuk nafsu stimulan, latihan, dan agen anabolik (insulin,anabolik steroid) dalam kombinasi dengan penerapan gizi suplemen, meskipun tidak ada yang terbukti manfaat dan keselamatan mereka diketahui. 11,6 Kanker

Agen kemoterapi tertentu dapat menyebabkan (atau memperburuk) LV sys-folat disfungsi dan HF. Yang terbaik yang diakui ini adalah anthracyclines (misalnya doxorubicin) dan trastuzumab. Dexra-zoxane dapat memberikan beberapa cardioprotection pada pasien yang menerima anthracyclines. Pra-dan pasca-evaluasi EF sangat penting dalam pasien yang menerima kemoterapi kardiotoksik, seperti yang dijelaskan lain-mana.Pasien mengembangkan LV sistolik disfungsi harus tidak menerima kemoterapi lebih lanjut dan harus menerima standar pengobatan untuk HF-REF. Iradiasi mediastinum juga dapat menyebabkan berbagai komplikasi jangka panjang jantung, meskipun kurang fre- penggunaan quent dosis tinggi radioterapi, lebar lapangan telah menyebabkan menurun pada masalah ini. 11,7 paru obstruktif kronis Penyakit PPOK dan asma dapat menyebabkan kesulitan diagnostik, terutama di HF-PEF. Kondisi ini berkaitan dengan buruk fungsional status dan prognosis yang lebih buruk. Beta-blocker yang kontraindikasi pada asma tapi tidak di COPD, meskipun adrenoseptor beta-1 selektif antagonis (yaitu bisoprolol, metoprolol suksinat, atau nebivolol) adalah disukai. Kortikosteroid oral menyebabkan retensi sodium dan air tion, berpotensi menyebabkan memburuknya HF, namun ini tidak diyakini menjadi masalah dengan kortikosteroid inhalasi. PPOK adalah inde-an independen prediktor hasil yang lebih buruk di HF.

11,8 Depresi Depresi adalah umum dan berhubungan dengan status klinis buruk dan prognosis buruk pada HF. Hal ini juga dapat menyebabkan miskin adherence dan isolasi sosial. Sebuah indeks kecurigaan yang tinggi diperlukan untuk membuat diagnosis, terutama pada orang tua. rutin skrining menggunakan kuesioner divalidasi adalah praktik yang baik. Psikososial antarKonvensi dan pengobatan farmakologis sangat membantu. Selektif serotonin reuptake inhibitor dianggap aman, sedangkan tri-antidepresan siklik tidak karena mereka dapat menyebabkan hypotension, memburuknya HF, dan aritmia. 11,9 Diabetes Dysglycaemia dan diabetes sangat umum di HF, dan diabetes terkait dengan status fungsional miskin dan prognosis yang lebih buruk.