PERSYARATAN USULAN INSENTIF NAKES YANG MENANGANI COVID-19

1. SK Pimpinan Satker Tentang Penanganan Covid

a. Lampiran perhitungan jumlah tenaga kesehatan (Lampiran I)
b. Daftar nama sesuai dengan perhitungan jumlah tenaga kesehatan dan Nominal yang di
berikan (Lampiran II)
2. Laporan Pelayanan Covid-19 Yang Di Tanda Tangani Oleh Pimpinan Fasilitas Pelayanan
Kesehatan Atau Institusi Kesehatan Yang Meliputi :
a. Jadwal dan absensi pelayanan pasien rawat inap pasien ODP/PDP maupun terkonfirmasi
Covid-19 perbulan,
b. Laporan jumlah ODP/PDP dan Terkonfirmasi yang di rawat di Rumah Sakit (Lampiran III)
perbulan,
c. Dokumentasi perawatan pasien ODP,PDP dan Terkonfirmasi dengan melamp
irkan Penelusuran Epidemiologi (PE)
3. Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas SPTM Dari Pimpinan Fasilitas Kesehatan Atau Pimpinan
Institusi Kesehatan (lampiran IV)
4. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SKTJM) Dari Pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Atau Institusi Kesehatan (Lampiran V)
5. SK Tim Verifikator Fasilitas Pelayanan Kesehatan Atau Institusi Kesehatan
6. Hasil Verifikasi Tingkat Satuan Kerja Yang Telah Di Periksa Sesuai Dengan Format (Lampiran VI)
7. Surat Pernyataan Yang Menyatakan Bahwa Tenaga Kesehatan Yang Diusulkan Sebagai Calon
Penerima Insentif Tidak Diusulkan Dan/Tidak Menerima Insentif Dari Fasilitas Pelayanan
Kesehatan Atau Institusi Kesehatan Lainnya Dari Sumber Dana Apapun (Lampiran VII)
8. Surat Pernyataan Yang Berisi Nomor Rekening Fasilitas Pelayanan Kesehatan Dan Institusi
Kesehatan Sebagai Nomor Rekening Penampung (lampiran VIII)
 LAMPIRAN I

PERHITUNGAN KEBUTUHAN DAN PERHITUNGAN INSENTIF TENAGA KESEHATAN

RUMAH SAKIT YANG MENANGANI COVID-19

PERHITUNGAN KEBUTUHAN TENAGA MEDIS

JUMLAH TENAGA KESEHATAN DI RUMAH SAKIT

∑ Jumlah pasien dirawat
∑ Dokter Spesialis ∑ Dokter ∑ Perawat/bidan ∑ tenaga Kesehatan lainnya
dalam 1 bulan

1-10 1-5 1-5 30-40

11-20 6-10 6-10 41-60
Analis Lab,Radiografer
21-30 11-15 11-15 61-90
Farmasi, elektro medis,Dll :
31-40 16-20 16-20 91-120 Sesuai Kebutuhan
41-50 21-25 21-25 121-150
51-100 26-50 26-50 151-300
JUMLAH TENAGA KESEHATAN DI RUMAH SAKIT KHUSUS COVID-19

∑ Jumlah pasien dirawat

∑ Dokter Spesialis ∑ Dokter ∑ Perawat/bidan ∑ tenaga Kesehatan lainnya
dalam 1 bulan

1-10 1-5 1-5 30-40

11-20 6-10 6-10 41-60
21-30 11-15 11-15 61-90 Analis Lab,Radiografer
31-40 16-20 16-20 91-120 Farmasi, elektro medis,Dll :
Sesuai Kebutuhan
41-50 21-25 21-25 121-150
51-100 26-50 26-50 151-300
101-1000 51-150 51-150 301-2000

∑ pasien yang dirawat dlm satu bulan

__________________________________ = jml nakes y d
∑ Maksimal kebutuhan nakes
∑ Maksimal pasien yang dirawat sesuai butuhkan
standar dalam
 LAMPIRAN II

DAFTAR NAMA USULAN TENAGA KESEHATAN

RS.......

PERIODE BULAN....... TAHUN.........

No Nama NIP Jenis Nakes Nominal No.Rek BANK

1 dr. Xxxx 12345..... dr.Spesialis Rp.7.500.00 0087593.... Mandiri
0
2
3
4
Dst....
 LAMPIRAN III

REKAP DATA KASUS DAN SCREENING

BULAN.......

DINAS KESEHATAN KOTA BEKASI

RS..........

NO KASUS JUMLAH

1 KASUS ODP

2 KASUS PDP

3 KASUS POSITIF/ TERKONFIRMASI

................................., Bekasi.......2020

Kepala Dinas Kesehatan

Kota Bekasi

Tanti Rohilawati,SKM., M.Kes

Pembina Tk I
NIP. 196410281988032006
 LAMPIRAN IV

KOP SATUAN

SURAT PERINTAH MELAKSANAKAN TUGAS

DASAR : ( PERATURAN, SURAT PERINTAH, DASAR HUKUM)

MEMERINTAHKAN

KEPADA :

NO NAMA JENIS NAKES HARI Tgl...s.d tgl...

UNTUK : Melaksanakan Tugas Sebagai Dokter Spesialis, Dokter Umum, Perawat/Bidan, Dan

Tenaga Kesehatan Lainnya Sebagai Tenaga Kesehatan Yang Menangani Pasien

Covid -19 di RS................

................................., Bekasi.......2020

Pimpinan fasilitas Pelayanan

Kesehatan atau Institusi Kesehatan

...................................................
 LAMPIRAN V

KOP SATUAN

SURAT KETERANGAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SKTJM)

NOMOR:.......................

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama :................................

NIP :................................

Jabatan : Pimpinan Fasilitas pelayanan Kesehatan atau Institusi Kesehatan

Lembaga/ Provinsi :................................

Dengan ini menyatakan bahwa semua dokumen yang disampaikan dalam rangka pengajuan insentif bagi
tenaga kesehatan yang menangani Covid-19 pada fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi
kesehatan.............adalah benar. Selanjutnya jika dikemudian hari pada saat dilakukan audit/
pemeriksaan dan dinyatakan bahwa dokumen yang di sampaikan tidak benar/ tidak valid maka saya
bersedia bertanggung jawb atas ketidakbenaran atas dokumen tersebut.

Demikian surt keterangan tanggung jawab mutlak ini saya buat dengan sungguh-sungguh dan
sebenarnya

................................., Bekasi.......2020

Pimpinan fasilitas Pelayanan

Kesehatan atau Institusi Kesehatan

...................................................
 LAMPIRAN VI

FORMAT VERIFIKATOR TINGKAT SATKER

JUMLAH KASUS DALM SATU BULAN..........PASIEN/SPESIMEN

TIDAK
NO YANG DIVERIFIKASI VALID CATATAN
VALID
1 Validitas SDM yang diusulkan terhadap tugas penanganan
Covid-10 dan validitas jumlah kasus yang di laporkan serta
validitas nominal insentif yang diusulkan. Hal ini berdaarkan
keputusan atau surat tugas pimpinan fasilitas pelayanan
kesehatan atau pimpinan institusi kesehatan mengenai
penetapan tenaga kesehatan yang memberikan
pelayananCOVID-19 disertai nominal yang diusulkan.

     
2 Validasi surat pernyataan melaksanakan tugas (SPMT)dari
pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan atau pimpinan
institusi kesehatan      
3 Validitas surat pernyataan tanggung jawab mutlak
(SPMTJ)dari Pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan atau
institusi kesehatan/kuasa pengguna anggaran (KPA)
     
4 Validasi Nomor Rekeninh fasilitas pelayanan kesehatan atau
unstitusi kesehatan pada Bank pemeritah dan alamat email
resmi fasilitas pelayanan kesehatan atau unstitusi
kesehatan
     

Kesimpulan :
  Tindak lanjut Catatan
Diteruskan dan disampaikan ke Kapala Badan PPSDMK untuk diprose
lebih lanjut
   
Untuk dilengkapi/diperbaiki Satker
   

Ket :
Tindak lanjut diberi Cheklist (V) sesuai dengan hasil verifikasi

Bekasi,

No Nama NIP Jabatan TTD

Verifikator
 LAMPIRAN VII

KOP SATUAN

SURAT PERNYATAAN

NOMOR:.......................

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama :................................

NIP :................................

Jabatan : Pimpinan Fasilitas pelayanan Kesehatan atau Institusi Kesehatan

Lembaga/ Provinsi :................................

Dengan ini menyatakan bahwa semua dokter Spesialis/Sub.Dokter Umum/Gigi, Perawat/ Bidan, dan
Tenaga kesehatan lainnya yang diusulkan insentifnya sesuai SK Penetapan Pimpinan Fasilitas pelayanan
kesehatan atau institusi kesehatan tidak diusulkan dan/ atau tidak menerima insentif dari fasilitas
pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan lainnya dari sumber dana apapun. Selanjutnya jika
kemudian hari pada saat dilakukan audit/pemeriksaan dan dinyatakan bahwa dokumen yang
disampaikan tidak benar/ tidak valid maka saya bersedia bertanggung jawab atas ketidak benaran atas
dokumen tersebut.

................................., Bekasi.......2020

Pimpinan fasilitas Pelayanan

Kesehatan atau Institusi Kesehatan

Materai 6000
...................................................
 LAMPIRAN VIII

KOP SATUAN

SURAT PERNYATAAN

NOMOR:.......................

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama :................................

NIP :................................

Jabatan : Pimpinan Fasilitas pelayanan Kesehatan atau Institusi Kesehatan

Lembaga/ Provinsi :................................

Dengan ini menyatakan bahwa rekening sebagai berikut

Nomor Rekening :

Atas Nama :

Nama Bank :

Adalalah benar rekening yang akan digunakan menjadi rekening penampung untuk pembayaran insentif
tenaga kesehatan yang menangani Covid-19

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagai mana mestinya

................................., Bekasi.......2020

Pimpinan fasilitas Pelayanan

Kesehatan atau Institusi Kesehatan

Materai 6000
...................................................
 CARA PERHITUNGAN INSENTIF TENAGA KESEHATAN

DOKTER SPESIALIS

lama penugasan
X jml insentif
____________________ = jml insentif diterima
perbulan
22 hr

DOKTER UMUM

lama penugasan
X jml insentif
____________________ = jml insentif diterima
perbulan
22 hr

PERAWAT/BIDAN

X jml insentif
= jml insentif diterima
lama penugasan perbulan

TENAGA MEDIS LAINNYA

X jml insentif
= jml insentif diterima
lama penugasan perbulan

Petugas medis lainnya

∑ spesimen/ pasien yang diperiksa dalam

satu bulan
= jml nakes y d
__________________________________ ∑ Maksimal kebutuhan nakes
butuhkan
∑ Maksimal Spesimen/pasien

Jumlah Sepesimen/Pasien Tenaga kesehatan Lainnya

˂ 50 1-5
50-100 6-10
101-150 11-20
151-200 ˃20