PETUNJUK TEKNIS PENGAJUAN INSENTIF BAGI TENAGA

KESEHATAN YANG MENANGANI COVID-19

( Revisi Tanggal 25 Agustus 2020)

I. Pendahuluan
Penyebaran Covid-19 di Indonesia saat ini sudah semakin meluas lintas
wilayah dan lintas negara yang diiringi dengan peningkatan jumlah kasus
dan/atau jumlah kematian. Mencermati penyebaran dan penularan Covid-19
di Indonesia yang semakin memprihatinkan, dalam upaya penanganan kasus
Covid-19 berdasarkan Keputusan Menteri Kesehatan RI No.
HK.01.07/MENKES/169/2020 Tentang Penetapan Rumah Sakit Rujukan
Penanggulangan Penyakit Infeksi Emerging Tertentu dan Keputusan Gubernur
Daerah Khusus Ibukota Jakarta No. 378 Tahun 2020 Tentang Penetapan
Rumah Sakit Rujukan Penanggulangan Penyakit Coronavirus Disease (COVID-
19) menetapkan 14 (empat belas) RS/RSUD/RSKD sebagai rumah sakit rujukan
penanggulangan penyakit pasien Covid-19. Selain rumah sakit yang ditunjuk,
rumah sakit lain juga melakukan pelayanan pada pasien covid 19. dalam upaya
penanganan kasus COVID-19 terdapat laboratorium yang mampu
menyelenggarakan pelayanan berupa pemeriksaan spesimen Corona Virus
Disease 2019 (COVID-19). Disamping itu, terdapat pula Puskesmas dan
institusi kesehatan seperti Dinas Kesehatan, Kantor Kesehatan Pelabuhan
(KKP), serta Balai Teknik Kesehatan Lingkungan dan Pengendalian Penyakit
(BTKL-PP) dan Balai Besar Teknik Kesehatan Lingkungan dan Pengendalian
Penyakit (BBTKLPP) yang terlibat dalam pelayanan kesehatan COVID-19 dan
fasilitas kesehatan lainnya baik milik Pemerintah Pusat, pemerintah daerah
maupun swasta yang ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan maupun
ditetapkan oleh pemerintah daerah.

Keberadaan tenaga kesehatan menjadi faktor penting dan menentukan

keberhasilan upaya tersebut. Peran dan kerja nyata tenaga kesehatan dari
berbagai jenis profesi sebagai garda terdepan dalam upaya penanganan
Covid-19 sangat krusial dan dibutuhkan untuk mempercepat penanganan
pandemik ini. Tenaga kesehatan memiliki peranan yang penting dalam rangka
memutus mata rantai penularan Covid-19. Dalam memutus mata rantai
penularan Covid-19, tenaga kesehatan tersebut tentu sangat berisiko terpapar
Covid-19. Penghargaan bersifat finansial yang diberikan berupa insentif
 dengan nominal tertentu yang didasarkan pada risiko keterpaparan dan beban
kerja.

Untuk itu bagi tenaga kesehatan yang terlibat langsung dalam menangani
Covid-19 diberikan insentif dan santuanan kematian sebagaimana tertuang
dalam Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
Hk.01.07/Menkes/392/2020 Tentang Pemberian Insentif Dan Santunan
Kematian Bagi Tenaga Kesehatan Yang Menangani Corona Virus Disease 2019
(Covid-19) dan diperbaharui dengan Keputusan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor Hk.01.07/Menkes/447/2020 Tentang Pemberian Insentif
Dan Santunan Kematian Bagi Tenaga Kesehatan Yang Menangani Corona
Virus Disease 2019 (Covid-19) sebagai Petunjuk teknis disusun sebagai acuan
bagi RS/RSUD/RSKD dalam menetapkan jumlah maksimal tenaga kesehatan
dan nominal insentif bagi tenaga kesehatan yang menangani Covid-19.

II. Dasar Hukum

1. Keputusan Menteri Kesehatan RI No. HK.01/07/MENKES/392/2020
Tentang Pemberian Insentif dan Santunan Kematian Bagi Tenaga
Kesehatan Yang Menangani COVID-19
2. Keputusan Menteri Kesehatan RI No. HK.01/07/MENKES/447/2020
Tentang Pemberian Insentif dan Santunan Kematian Bagi Tenaga
Kesehatan Yang Menangani COVID-19
3. Keputusan Menteri Kesehatan RI No. HK.01.07/MENKES/182/2020
Tentang Jejaring Laboratorium Pemeriksaan Coronavirus Disease 2019
(COVID-19)
4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
HK.01.07/MENKES/214/2020 Tentang Jejaring Laboratorium
Pemeriksaan Coronavirus Disease 2019 (COVID-19)
5. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
HK.01.07/MENKES/216/2020 Tentang Penetapan Laboratorium
Pemeriksa Coronavirus Disease 2019 (COVID-19)
6. Keputusan Gubernur Daerah Khusus Ibukota Jakarta Nomor 378 Tahun
2020 Tentang Penetapan Rumah Sakit Rujukan Penanggulangan
Penyakit Coronavirus Disease (COVID-19)
7. Keputusan Gubernur Daerah Khusus Ibukota Jakarta Nomor 494 Tahun
2020 Tentang Perubahan Atas Keputusan Gubernur Nomor 378 Tahun
 2020 Tentang Penetapan Rumah Sakit Rujukan Penanggulangan
Penyakit Coronavirus Disease (COVID-19)

III. Mekanisme Usulan dan Verifikasi Pembayaran

UPT Pusat,
RS
BPPSD Transfer ke
Lapangan
COVID, RS MK masing-
Swasta, (PPK) masing
KKP,
Nakes

UPTD Dinkes
Prov

Dinkes DPKAD/
BPKAD
Pusk,
UPTD DPKAD/
Kab/Kota BPKAD

Gambar 3.1 Bagan Mekanisme Usulan dan Verifikasi Pembayaran

 Gambar 3.2

Alur Pengajuan Insentif Tenaga Kesehatan COVID-19

Kelengkapan:
1. Surat Usulan
2. Penetapa Surat
Verifikasi Tingkat RS/Lab
tugas dari oleh Tim Verifikator RS/Lab
pimpinan faseks
disertai Nama,
Nominal, NIK,
NPWP, No. Rek
Nakes
3. SPMT
4. SPTJM
5. SK Tim Verifikator
6. Hasil verifikasi di
tingkat RS/Lab Pengusulan di Tingkat
oleh Tim Verifikator RS/Lab
RS/Lab
7. F

Kelengkapan: Verifikasi oleh Dinas

1. Surat Usulan
2. Penetapa Surat Kesehatan
tugas dari
pimpinan faseks
disertai Nama,
Nominal, NIK,
NPWP, No. Rek
Nakes
3. SPMT
4. SPTJM
5. SK Tim Verifikator
6. Hasil verifikasi di
BPKAD Provinsi
tingkat RS/Lab
oleh Tim Verifikator
RS/Lab
7. Hasil Verifikasi
Dinas Kesehatan

Pembayaran Ke Rekening
Nakes
IV. Penentuan Jumlah Tenaga Kesehatan

Tabel 1. Kebutuhan Tenaga Kesehatan di Rumah Sakit Rujukan COVID-19

Berdasarkan Jumlah Pasien
No  Pasien Ruang  Dokter  Dokter  Perawat/  Tenaga
Isolasi/ HCU/ ICU Spesialis Bidan Kesehatan Lainya
1 0 – 10 1–5 1–5 30 – 40
2 11 – 20 6 – 10 6 – 10 41 – 60 Analis Lab,
3 21 – 30 11 – 15 11 – 15 61 – 90 Radiografer,
4 31 – 40 16 – 20 16 – 20 91 – 120 Farmasi, Gizi
5 41 – 50 21 – 25 21 – 25 121 – 150
6 51 – 100 26 – 50 26 – 50 151 – 300
*Jenis dan jumlah tenaga di IGD/triage disesuaikan dengan kebutuhan

Tabel 2. Kebutuhan Tenaga Kesehatan di Rumah Sakit Khusus COVID-19

Berdasarkan Jumlah Pasien
No  Pasien  Dokter  Dokter  Perawat/  Tenaga
Ruang Isolasi/ Spesialis Bidan Kesehatan Lainnya
HCU/ ICU
1 0 – 10 1–5 1–5 30 – 40
2 11 – 20 6 – 10 6 – 10 41 – 60
Analis Lab,
3 21 – 30 11 – 15 11 – 15 61 – 90
Radiografer,
4 31 – 40 16 – 20 16 – 20 91 – 120
Farmasi, Gizi
5 41 – 50 21 – 25 21 – 25 121 – 150
6 51 – 100 26 – 50 26 – 50 151 – 300
7 100 – 1000 51 – 150 51 – 150 301 – 2000
*Jenis dan jumlah tenaga di IGD dan ruangan lain disesuaikan dengan
kebutuhan

Tabel 3. Kebutuhan Tenaga Kesehatan di Laboratorium

No Jumlah Pemeriksaan Dokter, Ahli Biomedis,
Spesimen ATLM, Nakes Lainnya
1 < 50 1–5
2 50 – 100 6 – 10
3 101 – 150 11 – 20
4 151 – 200 21 – 40
* Jumlah tenaga kesehatan yang dibutuhkan di Laboratorium merujuk
kepada jumlah spesimen yang diperiksa
V. Perhitungan Kebutuhan Tenaga Kesehatan
1. Perhitungan Kebutuhan Tenaga Kesehatan di Rumah Sakit

Contoh:
Jumlah pasien yang dirawat di Rumah Sakit A sebanyak 27 orang selama
bulan Maret 2020, maka perhitungan tenaga kesehatan dibutuhkan
sebagai berikut:
(Merujuk Tabel 1)
 Kebutuhan Dokter Spesialis

27 orang pasien
x 15 Dokter Spesialis = 13,5 atau maks 𝟏𝟒 𝐃𝐨𝐤𝐭𝐞𝐫 𝐒𝐩𝐞𝐬𝐢𝐚𝐥𝐢𝐬
30 orang pasien

 Kebutuhan Dokter Umum

27 orang pasien
x 15 Dokter Umum = 13,5 atau maks 𝟏𝟒 𝐃𝐨𝐤𝐭𝐞𝐫 𝐔𝐦𝐮𝐦
30 orang pasien

 Kebutuhan Tenaga Perawat

27 orang pasien
x 90 Perawat = 𝟖𝟏 𝐏𝐞𝐫𝐚𝐰𝐚𝐭
30 orang pasien

2. Cara Perhitungan Pembayaran Insentif bagi Tenaga Kesehatan

Contoh:
Dokter C bertugas selama 20 hari, dan Perawat A bertugas selama 12
hari telah memberikan pelayanan penanganan COVID-19 di RS A, maka
kepada yang bersangkutan akan diberikan insentif sebesar:
Besaran Insentif Dokter C

20 hari penugasan
x Rp. 10.000.000,00 = 𝐑𝐩. 𝟗. 𝟎𝟗𝟎. 𝟎𝟎𝟎, 𝟎𝟎
22 hari

Maka kepada Dokter C diberikan insentif sebesar Rp. 9.090.000,00

Besaran Insentif Perawat A

12 hari penugasan
x Rp. 7.500.000,00 = 𝐑𝐩. 𝟒. 𝟎𝟗𝟎. 𝟎𝟎𝟎, 𝟎𝟎
22 hari

Maka kepada Perawat A diberikan insentif sebesar Rp 4.090.000,00

KELENGKAPAN BERKAS PENGAJUAN INSENTIF TENAGA KESEHATAN COVID-19

1. Surat Usulan Pengajuan Insentif Kepada Kepala Dinas

KOP INSTANSI

Nomor : Jakarta, ……………

Lamp :
Hal : Usulan Pembayaran Insentif Tenaga
Kesehatan yang menangani COVID-19
RS…… Bulan…….2020 Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan
Provinsi DKI Jakarta
di
Jakarta

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama :
NIP :
Jabatan :
Unit Kerja :
Dengan ini mengajukan permohonan pembayaran Insentif Tenaga Kesehatan
yang menangani Corona Virus Disease (COVID-19) (BOK Tambahan) sesuai
Kegiatan 1.02.08.057 Pemberian Insentif Bagi Tenaga Kesehatan yang
menangani Corona Virus Disease (COVID-19) (BOK Tambahan) untuk bulan
………….2020 dengan rekapan sebagai berikut:
No Penerima Jumlah Besaran Periode
Penerima yang Pembayaran
(orang) diterima (bulan)
(Rp)
1 Dokter Spesialis …. Rp……. (ex… Maret) dst
2 Dokter Umum dan Dokter Gigi
3 Bidan dan Perawat
4 Tenaga Kesehatan lainnya
TOTAL

Untuk pembayaran tersebut diatas dapat ditransfer ke:

Nama Rekening : …. (Rekening Bendahara Pengeluaran/APBD)
Nama Bank : ....
Nomor : ....
Rekening

Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya

diucapkan terima kasih

Pimpinan Fasilitas

(tanda tangan cap basah)

…………………………
2. SK Penetapan dan Pengajuan Insentif

KOP INSTANSI

KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD…….

Nomor :

TENTANG

PENETAPAN DAN PENGAJUAN INSENTIF TENAGA KESEHATAN YANG

MENANGANI COVID-19 BULAN……….DI RSUD ………

Menimbang : a. Bahwa sebagai penghargaan bagi tenaga kesehatan yang

menangani COVID-19 di Indonesia, pemerintah memberikan
santunan;
b. bahwa pemberian insentif bagi tenaga kesehatan yang
menangani COVID-19 yang telah disetujui oleh Menteri
Kesehatan dengan keputusan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor HK.01.07/MENKES/447/2020 tentang
Pemberian Insentif dan Santunan Kematian Bagi Tenaga
Kesehatan Yang Menangani Coronavirus Disease 2019
(COVID-19);
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam huruf a dan huruf b perlu menetapkan Keputusan
Direktur/Kepala ……… (Instansi) tentang Penetapan dan
Pengajuan Insentif Tenaga Kesehatan yang Menangani
COVID-19 bulan …. Di RSUD….;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 4 Tahun 1984 tentang Wabah Penyakit

Menular;
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan;
3. Peraturan Pemerintah Nomor 45 Tahun 2013 tentang Tata Cara
Pelaksanaan Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah
Nomor 50 Tahun 2018 tentang Perubahan Atas Peraturan
Pemerintah Nomor 45 Tahun 2013 tentang Tata Cara
Pelaksanaan Anggaran pendapatan dan Belanja Negara;
4. Peraturan Pemerintah Nomor 67 Tahun 2019 tentang
Pengelolaan Tenaga Kesehatan;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 64 Tahun 2015 tentang
Organisasi dan Tata Kerja Kementerian Kesehatan,
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri
Kesehatan Nomor 30 Tahun 2018 tentang Perubahan Atas
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 64 Tahun 2015 tentang
Organisasi dan Tata Kerja Kementerian Kesehatan;
 MEMUTUSKAN:
Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR/KEPALA …………. (INSTANSI)
TENTANG
PENETAPAN DAN PENGAJUAN INSENTIF TENAGA
KESEHATAN YANG MENANGANI COVID-19 BULAN……….DI
RSUD ………

KESATU : Menetapkan daftar petugas dan pembayaran insentif bagi tenaga

kesehatan yang menangani COVID-19 sesuai dengan lampiran
surat keputusan ini ;
KEDUA : Tenaga kesehatan sebagaimana yg dimaksud pada diktum
KESATU bertugas untuk :
1. Melakukan penatalaksanaan pasien Covid-19 sesuai
kewenangannya;
2. Menerapkan standar pelayanan Covid-19, Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi (PPI);
3. Melakukan pencatatan dan pelaporan.

KETIGA : Surat Keputusan ini berlaku surut sejak tanggal ….. (sesuai tanggal
dan bulan pengajuan seperti yang tertulis di judul SK);

Ditetapkan di Jakarta
Pada tanggal ….
Kepala/Direktur Instansi…….

ttd
Lampiran Surat Keputusan
Nomor :
Tanggal :

DAFTAR PENGAJUAN INSENTIF TENAGA KESEHATAN YANG MENANGANI CORONA VIRUS DISEASE (COVID-19)
(BOK TAMBAHAN) RSUD…… BULAN ………
Program : 1.02.08 / Program Pengembangan Upaya Kesehatan Masyarakat dan Upaya Kesehatan Perorangan
Kegiatan : 1.02.08.057 / Pemberian Insentif Tenaga Kesehatan yang Menangani Corona Virus Disesase (COVID-19) (BOK Tambahan
No. Rekening : 5.2.2.03.45 / Belanja Jasa Kesehatan, Pendidikan, Pengembangan Sumber Daya Manusia dan Kependudukan
Anggaran : Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta
Tahun : 2020

Jumlah Hari Satuan Biaya Jumlah Insentif Nomor

No Nama Jenis Nakes NIK NPWP (Rp) Nama Bank
Penugasan diterima (Rp) Rekening
1 A* Dokter Umum Rp. ………
2 B Perawat Rp. ………
3 C Apoteker Rp. ………
4 dst….......................... ….............. …........... …...........
TOTAL Rp. ……
Terbilang : ….
( Ket. .. *: NAMA YANG DITULISKAN SESUAI DENGAN NAMA YANG TERTERA DI BUKU TABUNGAN )

Jakarta,…..................................................
Pimpinan Fasilitas Satker
(Stempel Basah RS)
3. Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (SPMT)

(KOP INSTANSI)

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : (Pimpinan RS / Lab)
NIP / NRK :
Jabatan :
Instansi :
Dengan ini menyatakan bahwa :
( Daftar Terlampir )

Telah secara nyata melaksanakan tugas sejak tanggal :……………………… sebagai

tenaga kesehatan dalam penanganan COVID-19.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Jakarta, ………………………
Pimpinan RS / Lab

(………………………………………………)
Lampiran Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas:
Nomor :
Tanggal :

Nama Jenis Nakes Tempat Tugas

No
1. dr. A Sp.P Dokter Spesialis Ruang Isolasi
2. dr. B Dokter Umum IGD
3. Ns. C Perawat ICU
dst….
4. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM)

KOP INSTANSI

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

Nomor :

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : ………………………………………………………………………..
NIP : ………………………………………………………………………..
Jabatan : ………………………………………………………………………..
Kementerian/ : ………………………………………………………………………..
Lembaga

Dengan ini menyatakan bahwa semua dokumen yang disampaikan dalam rangka
pengajuan insentif bagi tenaga kesehatan yang menangani COVID-19 pada fasilitas
pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan RS……………………….. adalah benar.
Selanjutnya jika dikemudian hari pada saat dilakukan audit/pemeriksaan dan dinyatakan
bahwa dokumen yang disampaikan tidak benar/ tidak valid maka saya bersedia
bertanggung jawab atas ketidak benaran atas dokumen tersebut.

Demikiam Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak ini saya buat dengan sungguh-
sungguh dan sebenarnya.

………………,..………………2020
Pimpinan Rumah Sakit atau
Laboratorium,

Materai
6000
(………………………………………)
5. SK Tim Verifikator

KOP INSTANSI

KEPUTUSAN DIREKTUR/KEPALA INSTANSI

Nomor :

TENTANG

TIM VERIFIKATOR PEMBERIAN INSENTIF BAGI PEGAWAI YANG MENANGANI

COVID-19 DI LINGKUNGAN ……… (INSTANSI)

Menimbang : a. bahwa sebagai penghargaan bagi tenaga kesehatan yang

mengangani COVID-19 di Indonesia, pemerintah
memberikan santunan;

b. bahwa pemberian insentif bagi tenaga kesehatan yang

menangani COVID-19 yang telah disetujui oleh Menteri
Kesehatan dengan keputusan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor HK.01.07/MENKES/447/2020 tentang
Pemberian Insentif dan Santunan Kematian Bagi Tenaga
Kesehatan Yang Menangani Coronavirus Disease 2019
(COVID-19);

c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud

dalam huruf a dan huruf b perlu menetapkan Keputusan
Direktur/Kepala ……… (Instansi) tentang Tim Verifikator
Pemberian Insentif Bagi Tenaga Kesehatan Yang
Mengangani COVID-19;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 4 Tahun 1984 tentang Wabah

Penyakit Menular;

2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga

Kesehatan;

3. Peraturan Pemerintah Nomor 45 Tahun 2013 tentang Tata

Cara Pelaksanaan Anggaran Pendapatan dan Belanja
Negara sebagaimana telah diubah dengan Peraturan
Pemerintah Nomor 50 Tahun 2018 tentang Perubahan Atas
 Peraturan Pemerintah Nomor 45 Tahun 2013 tentang Tata
Cara Pelaksanaan Anggaran pendapatan dan Belanja
Negara;

4. Peraturan Pemerintah Nomor 67 Tahun 2019 tentang

Pengelolaan Tenaga Kesehatan;

5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 64 Tahun 2015

tentang Organisasi dan Tata Kerja Kementerian Kesehatan,
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri
Kesehatan Nomor 30 Tahun 2018 tentang Perubahan Atas
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 64 Tahun 2015
tentang Organisasi dan Tata Kerja Kementerian Kesehatan;

MEMUTUSKAN:

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR/KEPALA …………. (INSTANSI)

TENTANG TIM VERIFIKATOR INSENTIF BAGI PEGAWAI YANG
MENANGANI COVID-19 DI LINGKUNAN …………. (INSTANSI)

KESATU : Membentuk Tim Verifikator Pemberian Insentif Bagi

Pegawai Yang Menangani COVID-19 di Lingkungan ……….
(Instansi) Tahun 2020 sebagaimana tercamtum dalam
lampiran Surat Keputusan ini;
KEDUA : Menugaskan Tim Verifikator Pemberian Insentif
sebagaimana di maksud dalam diKtum KESATU untuk
melakukan verifikasi data terkait Insentif Bagi Pegawai yang
Menangani COVID-19 di Lingkungan ………….. (Instansi)
Tahun 2020;
KETIGA : Melaporkan hasil verifikasi data pemberian insentif bagi
pegawai yang menangani COVID-19 di lingkungan ………..
(Instansi) Tahun 2020;

Ditetapkan di Jakarta
Pada tanggal
Pimpinan Rumah Sakit

(………………………………………)
Lampiran SK Tim Verifikator
Nomor : …………..

TIM VERIFIKATOR INSENTIF BAGI PEGAWAI YANG MENANGANI COVID-19

DI RS ………. (INSTANSI) TAHUN 2020

NO NAMA JABATAN
1 Ketua
2 Sekretaris
3 Anggota
dst…….. ……..
 6. Hasil Verifikasi di tingkat Fasilitas Kesehatan

FORMAT VERIFIKASI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN DAN INSTITUSI

KESEHATAN YANG MENGUSULKAN KE DINAS KESEHATAN PROVINSI

Jumlah Kasus dalam Satu Bulan.................. pasien, Bulan …………2020

No. Yang Diverifikasi Ada/ Tidak ada/ Catatan
Valid tidak Valid
1 Validitas SDM yang diusulkan terhadap tugas penanganan Covid-
19 dan validitas jumlah kasus yang dilaporkan sesuai dengan
penetapan atau surat tugas pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan
atau pimpinan institusi kesehatan mengenai tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan COVID-19 disertai nominal insentif, nama,
Nomor Induk Kependudukan, Nomor Pokok Wajib Pajak, dan nomor
rekening masing masing tenaga kesehatan yang diusulkan.
yang diusulkan.
2 Validitas Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (SPMT) dari
pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan
atau pimpinan institusi Kesehatan.
3 Validitas Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) dari
pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi
kesehatan/Kuasa Pengguna Anggaran (KPA)
4 Validitas Keputusan tentang tim verifikasi yang di tetapkan
pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan
atau pimpinan institusi Kesehatan.
5 Dokumen hasil verifikasi di tingkat fasilitas pelayanan kesehatan
atau institusi kesehatan oleh tim verifikasi pelayanan kesehatan
atau institusi kesehatan.

Kesimpulan :
Tindak Lanjut Catatan

Diteruskan dan disampaikan ke Kapala Dinas Kesehatan Daerah

Provinsi
Untuk dilengkapi/diperbaiki pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan atau
institusi kesehatan
Keterangan :
Tindak lanjut diberi checklist ( V ) sesuai dengan hasil verifikasi
Jakarta, Tanggal/ Bulan/ Tahun

No Nama NIP Jabatan Tanda Tangan

1.
2.
3.
Dst….
7. Kwitansi

KOP INSTANSI

KWITANSI
No : ....................

Sudah Terima dari : Pemerintah Provinsi DKI Jakarta

Banyaknya Uang : ........................................Rupiah
Untuk Pembayaran : Pemberian Insentif bagi tenaga kesehatan yang menangani
Corona Virus Disease (COVID-19) (BOK Tambahan) di
………..(isinama SKPD/UKPD) bulan...2020 sebanyak.....
orang
Program : 1.02.08 Kegiatan : 1.02.08.057
Anggaran PerubahanDinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta
Tahun 2020

Jumlah Rp...............................,- Jakarta, 2020

Kepala SKPD/UKPD

Materai
(Tanda tangan dan cap)

Nama Jelas
NIP
VI. Penutup

Petunjuk teknis ini sebagai panduan dan standarisasi dalam penetapan

mekanisme perhitungan pemberian Insentif bagi Tenaga Kesehatan yang
menangani Covid-19 agar pemberian insenstif kepada tenaga kesehatan dapat
terlaksana secara transparan dan akuntabilitas.