PEMERINTAH KABUPATEN BLORA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEDUNGTUBAN
Jl. Raya Cepu – Randublatung Km. 12 Telp. (0296) 4270202
Email : kedungtubanpuskesmas@yahoo.co.id

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS KEDUNGTUBAN

Nomor :

TENTANG
PELAYANAN LABORATORIUM

KEPALA UPTD PUSKESMAS KEDUNGTUBAN

Menimbang : a. bahwa untuk menunjang diagnosis penyakit dan peningkatan

pelayanan klinis di UPTD Puskesmas Kedungtuban, maka perlu
dilakukan pengembangan pelayanan klinis yaitu melalui
pemeriksaan laboratPuskesmas;

b. bahwa penyelenggaraan laboratorium di puskesmas perlu

ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan laboratorium yang
disediakan UPTD Puskesmas Kedungtuban;

c. bahwa untuk maksud tersebut huruf (a) dan (b) di atas, perlu
ditetapkan Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas
Kedungtuban.

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009

tentang Kesehatan (Lembaga Negara Nomor 144 Tahun 1992,
Tambahan Lembaran Negara Nomor 5063);

2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75

Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;

3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46

Tahun 2015 tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama,
Tempat Praktik Mandiri Dokter Dan Praktek Mandiri Dokter Gigi;

4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 37 Tahun 2012 tentang

penyelenggaraan laboratorium Pusat Kesehatan Masyarakat;

5. Peraturan Bupati Blora Nomor 50 Tahun 2017 tentang Standar

Pelayanan BLUD UPTD Puskesmas Kabupaten Blora.
 MEMUTUSKAN:

Menetapkan :

Pertama : Menetapakan jenis-jenis pemeriksaan laboratorium, alur permintaan

pemeriksaan, penerimaan spesimen, pengambilan dan
penyimpanan spesimen, pelayanan di luar jam kerja, pemeriksaan
laboratorium yang berisiko tinggi, keselamatan kerja, dan kewajiban
penggunaan APD, waktu penyampaian laporan hasil pemeriksaan
laboratorium dan pemeriksaan laboratorium cito, jenis reagensia
esensial dan bahan lain yang harus tersedia, menyatakan kapan
reagensia tidak tersedia (batas buffer stok untuk melakukan order),
rentang nilai yang menjadi rujukan hasil pemeriksaan laboratorium,
pengendalian mutu laboratorium, penanganan dan pembuangan
bahan berbahaya pada UPTD Puskesmas Kedungtuban.

Kedua : Sesuai dengan diktum PERTAMA menetapkan Jenis-jenis

pemeriksaan laboratorium sebagaimana tercantum dalam lampiran I
surat keputusan ini.

Ketiga : Sesuai dengan diktum PERTAMA menetapkan alur permintaan

pemeriksaan, penerimaan spesimen, pengambilan dan
penyimpanan spesimen sebagaimana tercantum dalam lampiran II
surat keputusan ini.
Keempat : Sesuai dengan diktum PERTAMA menetapkan pelayanan di luar
jam kerja sebagaimana tercantum dalam lampiran III surat
keputusan ini.
Kelima : Sesuai dengan diktum PERTAMA menetapkan pemeriksaan
laboratorium yang berisiko tinggi sebagaimana tercantum dalam
lampiran IV surat keputusan ini.
Keenam : Sesuai dengan diktum PERTAMA menetapkan keselamatan kerja,
dan kewajiban penggunaan APD sebagaimana tercantum dalam
lampiran V surat keputusan ini.
Ketujuh : Sesuai dengan diktum PERTAMA menetapkan waktu penyampaian
laporan hasil pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan
laboratorium cito sebagaimana tercantum dalam lampiran VI surat
keputusan ini.

Kedelapan : Sesuai dengan diktum PERTAMA menetapkan jenis reagensia

esensial dan bahan lain yang harus tersedia sebagaimana
tercantum dalam lampiran VII surat keputusan ini.
Kesembilan : Sesuai dengan diktum PERTAMA menetapkan menyatakan kapan
reagensia tidak tersedia (batas buffer stok untuk melakukan order)
 sebagaimana tercantum dalam lampiran VIII surat keputusan ini.
Kesepuluh : Sesuai dengan diktum PERTAMA menetapkan rentang nilai yang
menjadi rujukan hasil pemeriksaan laboratorium sebagaimana
tercantum dalam lampiran IX surat keputusan ini.
Kesebelas : Sesuai dengan diktum PERTAMA menetapkan pengendalian mutu
laboratorium sebagaimana tercantum dalam lampiran X surat
keputusan ini.
Keduabelas : Sesuai dengan diktum PERTAMA menetapkan penanganan dan
pembuangan bahan berbahaya sebagaimana tercantum dalam
lampiran XI surat keputusan ini.
Ketigabelas : Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat keputusan
ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.
Keempatbelas : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan

Ditetapkan di : Kedungtuban
Pada tanggal : 1 Februari 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS

KEDUNGTUBAN

ENI SUTANTI
 Lampiran 1 : Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas
Kedungtuban
Nomor :
Tanggal : 1 Februari 2018
Perihal : Penetapan Jenis – Jenis
Pemeriksaan Laboratorium
UPTD Puskesmas Kedungtuban

JENIS – JENIS PEMERIKSAAN LABORATORIUM

UPTD PUSKESMAS KEDUNGTUBAN

NO JENIS PEMERIKSAAN
1. Hemoglobin

2. Golongan Darah

3. Rhesus Faktor

4. Darah Lengkap

5. Gula Darah

6. Asam Urat

7. Cholesterol

8. HIV

9. HbsAg

10. Widal

11. Tes Kehamilan (PP Test)

12. Urin 3 Parameter (protein, reduksi glukosa, ph)

13. Urin Lengkap

14. BTA Sputum

15. BTA Kusta

16. Dengue IgG IgM

KEPALA UPTD PUSKESMAS

KEDUNGTUBAN

ENI SUTANTI
 Lampiran 2 : Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas
Kedungtuban
Nomor :
Tanggal : 2 Januari 2018
Perihal : Pelayanan Laboratorium
UPTD Puskesmas Kedungtuban

PERMINTAAN, PENERIMAAN DAN PEMERIKSAAN PELAYANAN

LABORATORIUM

1. Pasien mendaftar di bagian pendaftaran sesuai dengan kebutuhan / unit pelayanan

yang dituju
2. Dokter / paramedis melakukan pemeriksaan kepada pasien
3. Apabila pasien memerlukan pemeriksaan laboratorium, dokter / paramedis
menjelaskan kepada pasien bahwa diperlukan pemeriksaan laboratorium
4. Bila pasien setuju dilakukan pemeriksaan laboratorium, maka dokter / paramedis
menuliskan formulir permintaan pemeriksaan laboratorium
5. Pasien dipersilahkan menuju ruang laboratorium dengan membawa formulir
permintaan pemeriksaan laboratorium
6. Petugas laboratorium membaca formulir permintaan pemeriksaan laboratorium,
kemudian melakukan pengambilan spesimen
7. Petugas melakukan pemeriksaan spesimen, dan apabila hasilnya sudah jadi
dituliskan pada formulir hasil pemeriksaan laboratorium
8. Petugas memberikan formulir hasil pemeriksaan laboratorium dan
menginstruksikan untuk menyerahkan hasilnya kepada dokter / paramedis yang
memeriksanya.

PENYIMPANAN SPESIMEN

1. Petugas laboratorium menyimpan spesimen jika diperlukan ditunda atau dikirim ke

laboratorium lain
2. Petugas laboratorium memperhatikan jenis pemeriksaan yang akan diperiksa
3. Petugas laboratorium menyiapkan antikoagulan/pengawet dan wadah untuk
penyimpanan spesimen
4. Petugas laboratorium menyimpan spesimen dalam bentuk plasma atau serum,
sehingga plasma atau serum dipisahkan terlebih dahulu baru disimpan
5. Petugas laboratorium memberi bahan pengawet pada spesimen yang diperlukan,
misalnya urine atau feses
6. Petugas laboratorium melabeli spesimen identitas dan tanggal penyimpanan
7. Petugas laboratorium menyimpan spesimen untuk pemeriksaan klinik 1 minggu
dalam lemari pendingin dengan suhu 2 – 8 ̊C
8. Petugas laboratorium menyimpan spesimen untuk pemeriksaan imunologi 1 minggu
dalam lemari pendingin dengan suhu 2 – 8 ̊C
9. Petugas laboratorium menyimpan spesimen untuk pemeriksaan hematologi 2 hari
pada suhu kamar.

KEPALA UPTD PUSKESMAS

KEDUNGTUBAN

ENI SUTANTI
 Lampiran 3 : Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas
Kedungtuban
Nomor :
Tanggal : 1 Februari 2018
Perihal : Penetapan Pelayanan diluar jam
kerja Laboratorium
UPTD Puskesmas Kedungtuban

PELAYANAN LABORATORIUM DI LUAR JAM KERJA

UPTD PUSKESMAS KEDUNGTUBAN

A. Jenis Pemeriksaan :
1. Hemoglobin (Hb)
2. Gula Darah
3. Urine Protein
4. HIV
B. Waktu Pelayanan Pemeriksaan Laboratorium :
Senin – Kamis mulai jam 14.00 s/d 07.30 (esok harinya)
Jumat mulai jam 11.00 s/d 07.30 (esok harinya)
Sabtu mulai jam 14.00 s/d 07.30 (hari Senin pagi)
C. Petugas yang berhak melakukan pemeriksaan Laboratorium :
1. Perawat yang piket di UGD
2. Bidan yang piket di VK

KEPALA UPTD PUSKESMAS

KEDUNGTUBAN

ENI SUTANTI
 Lampiran 4 : Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas
Kedungtuban
Nomor :
Tanggal : 2 Januari 2018
Perihal : Pemeriksaan Laboratorium yang
berisiko tinggi di UPTD
Puskesmas Kedungtuban

PEMERIKSAAN LABORATORIUM YANG BERISIKO TINGGI

Jenis Pelayanan Laboratorium beresiko tinggi di Laboratorium Puskesmes Kedungtuban

antara lain : BTA, HIV, Hepatitis.
A.Prosedur Kerja
Setiap kegiatan yang dilakukan di Laboratorium Puskesmas dapat\menimbulkan
bahaya/resiko terhadap petugas yang berada di dalam laboratorium maupun
lingkungan sekitarnya. Untuk mengurangi / mencegah bahaya yang terjadi, setiap
petugas laboratorium harus melaksanakan tugas sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.
Dalam melaksanakan praktek laboratorium yang benar, petugas laboratorium
mengerti dan melaksanakan upaya pencegahan terhadap bahaya yang mungkin terjadi,
dapat menggunakan setiap peralatan laboratorium dan peralatan kesehatan dan
keselamatan kerjadengan benar, serta mengetahui cara mengatasi apabila terjadi
kecelakaan di laboratorium. Kemudian untuk pencegahan tersebut, petugas wajib
memakai alat pelindung diri (jas laboratorium, masker, sarung tangan, alas kaki
tertutup) yang sesuai selama bekerja dan Jas laboratorium yang bersih dipakai terus-
menerus selama bekerja dalam laboratorium dan dilepaskan serta ditinggalkan di
laboratorium. Petugas mencuci tangan secara higienis dan menyeluruh sebelum dan
setelah selesai melakukan aktifitas laboratorium dan harus melepaskan baju proteksi
sebelum meninggalkan ruang laboratorium.
B.PengelolaanSpesimen
 Setiap spesimen diperlakukan sebagai bahan infeksius.
 Setiap petugas mengetahui dan melaksanakan cara pengambilan, pengiriman dan
pengolahan spesimen dengan benar.
 Semua spesimen darah dan cairan tubuh disimpan pada wadah yang memiliki
konstruksi yang baik
 Setiap orang yang memproses spesimen darah dan cairan tubuh (contoh:
membuka tutup tabung vakum) harus menggunakan sarung tangan dan masker.
C.Pengelolaan Limbah Beresiko Tinggi
 Limbah padat seperti Jarum yang telah digunakan harus diperlakukan sebagai
limbah infeksius dan dikumpulkan dalam safety box dan dikelola oleh pihak ketiga
yang bekerjasama dengan Dinas Kesehatan.
 Sedangkan Limbah cair infeksius ditangani dengan dialirkan ke Instalasi
Pengelolaan Limbah Cair puskesmas Kedungtuban

KEPALA UPTD PUSKESMAS

KEDUNGTUBAN

ENI SUTANTI
 Lampiran 5 : Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas
Kedungtuban
Nomor :
Tanggal : 2 Januari 2018
Perihal : Keselamatan Kerja dan
Penggunaan APD

KESELAMATAN KERJA DAN PENGGUNAAN APD

Kegiatan pencegahan bahaya atau resiko terhadap petugas yang berada di dalam
Laboratorium maupun lingkungan sekitarnya merupakan upaya kesehatan dan
keselamatan kerja laboratorium. Beberapa hal yang perlu diperhatikan:
A. Tempat Kerja dan Lingkungan Kerja
1. Desain tempat kerja yang menunjang K3
 Ruang kerja dirancang khusus untuk memudahkan proses kerja di
laboratorium;
 Tempat kerja disesuaikan dengan posisi atau cara kerja;
 Pencahayaan cukup dan nyaman;
 Ventilasi cukup dan sesuai;
 Prosedur kerja tersedia di setiap ruangan dan mudah dijangkau jika
diperlukan;
 Dipasang tanda peringatan untuk daerah berbahaya;
2. Sanitasi Lingkungan
 Semua ruangan bersih, kering dan higienis;
 Tersedia tempat sampah yang sebelah dalamnya dilapisi dengan kantong
plastik dan diberi tanda khusus;
 Tata ruang laboratorium baik sehingga tidak dapat dimasuki/ menjadi sarang
serangga atau binatang pengerat;
 Tersedi tempat cuci tangan dengan air yang mengalir dan dibersihkan secara
teratur;
 Petugas laboratorium tidak diperbolehkan makan dan minum dalam
laboratorium;
B. Proses kerja, Bahan, dan Peralatan Kerja
1. Tersedia fasilitas laboratorium untuk kesehatan dan keselamatan kerja,seperti :
Tempat cuci tangan dengan air yang mengalir dan alat pemadam kebakaran.
2. Petugas wajib memakai alat pelindung diri (jas laboratorium, masker, sarung
tangan, alas kaki tertutup) yang sesuai selama bekerja.
3. Jas laboratorium yang bersih harus dipakai terus-menerus selama bekerja
dalam laboratorium dan harus dilepaskan serta ditinggalkan di laboratorium
(hati-hati dengan jas laboratorium yang berpotensi infeksi).
4. Tempat kerja harus selalu dalam keadaan bersih. Kaca pecah, jarum atau
benda tajam dan barang sisa laboratorium ditempatkan di bak / peti dalam
laboratorium dan diberi keterangan.
5. Sarung tangan bekas pakai ditempatkan dalam bak / peti kuning (menjadi
limbah medis / infeksius) yang diberi tanda khusus.
6. Semua tumpahan segera dibersihkan.
7. Dilarang menggunakan mulut pada waktu memipet, gunakan karet penghisap.
8. Peralatan yang rusak atau pecah harus dilaporkan kepada penanggung jawab
Laboratorium.
9. Tas / kantong / tempat sampah ditempatkan di tempat yang ditentukan.
 Jarum yang telah digunakan harus diperlakukan sebagai limbah infeksius
dan dikelola sesuai ketentuan yang berlaku.
 Permukaan meja laboratorium dan alat laboratorium harus didekontaminasi
dengan desinfektan setelah selesai melakukan kegiatan laboratorium
10. Pengelolaan bahan kimia yang benar
  Semua petugas harus mengetahui cara pengelolaan bahan kimia yang benar
(antara lain penggolongan bahan kimia, bahan kimia yang tidak boleh
tercampur, efek toksik dan persyaratan penyimpanan.
 Setiap petugas harus mengenal bahaya bahan kimia dan mempunyai
 pengetahuan serta ketrampilan untuk menangani kecelakaan.
Semua bahan kimia yang ada harus diberi label etiket dan tanda peringatan yang
sesuai

KEPALA UPTD PUSKESMAS

KEDUNGTUBAN

ENI SUTANTI
 Lampiran 6 : Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas
Kedungtuban
Nomor :
Tanggal : 1 Februari 2018
Perihal : Waktu Penyampaian Laporan
Hasil Pemeriksaan Laboratorium
UPTD Puskesmas Kedungtuban

WAKTU PENYAMPAIAN HASIL LAPORAN PEMERIKSAAN

LABORATORIUM DAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM CITO
UPTD PUSKESMAS KEDUNGTUBAN

NO WAKTU PENYAMPAIAN LAPORAN HASIL

JENIS PEMERIKSAAN
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
1. Hemoglobin Sampai dengan 15 menit
2. Golongan Darah Sampai dengan 15 menit
3. Rhesus Faktor Sampai dengan 15 menit
4. Darah Lengkap Sampai dengan 30 menit
5. Gula Darah Sampai dengan 15 menit
6. Asam Urat Sampai dengan 15 menit
7. Cholesterol Sampai dengan 15 menit
8. HIV Sampai dengan 20 menit
9. HbsAg Sampai dengan 20 menit
10. Widal Sampai dengan 30 menit
11. Tes Kehamilan (PP Test) Sampai dengan 15 menit
12. Urin 3 Parameter (protein, Sampai dengan 15 menit
reduksi glukosa, ph)
13. Urin Lengkap Sampai dengan 15 menit
14. BTA Sputum Sampai dengan 2 jam
15. BTA Kusta Sampai dengan 1 jam
16. Dengue IgG IgM Sampai dengan 15 menit
17 Pemeriksaan Laboratorium Sampai dengan 30 menit
pasien yang mendesak (cito)
 Hb
 GDS
 Hipoglikemia
 Protein Urin

KEPALA UPTD PUSKESMAS

KEDUNGTUBAN

ENI SUTANTI
 Wadah /
No Nama Reagen Suhu Penyimpanan
Kemasan
1 Alkohol 70 % Botol coklat Suhu ruang
2 HCL 0,1 N Botol coklat Suhu ruang
3 Oil immersi Botol Suhu ruang
4 Gluco stik Tube Suhu ruang
5 Uric acid stik Tube Suhu ruang
6 Cholesterol stik Tube Suhu ruang
7 Reagen asam urat pack 2o C – 8o C
8 Reagen Cholesterol pack 2o C – 8o C
9 Reagen Trigliseride pack 2o C – 8o C
10 Reagen Glukosa pack 2o C – 8o C
11 PP Test box Suhu ruang
12 Golongan darah Vial 2o C – 8o C
13 Cat ZN Pack Suhu ruang
14 POCH-pack D Pack Suhu ruang
15 POCH-pack L Botol Suhu ruang
16 Cellclean Botol Suhu ruang
17 Rapid HIV Plastik Suhu ruang
18 Rapid HBsAg Plastik Suhu ruang
19 Antigen S. typhi O Botol 2o C – 8o C
20 Antigen S. typhi H Botol 2o C – 8o C