PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WONOAYU
Jalan Raya Wonoayu No. 01Wonoayu 61261
Telepon. 031-8976920, 031-8976699
Email :puskwonoayu@gmail.comWebsite : puskesmaswonoayu.sidoarjokab.go.id

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS WONOAYU KABUPATEN

SIDOARJO
NOMOR : 188.4/733/438.5.2.2.18/2023

TENTANG

JENIS- JENIS PELAYANAN LABORATORIUM

DI UPTD PUSKESMAS WONOAYU

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPTD PUSKESMAS WONOAYU,

Menimbang : a. bahwa untuk menunjang upaya kesehatan,

Puskesmas harus menyelenggarakan unit
pelayanan laboratorium;
b. bahwa dalam melaksanakan pelayanan
Laboratorium Puskesmas harus memenuhi
kriteria yang ditetapkan;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan
sebagaimana dimaksud pada huruf a dan b
diatas dan untuk mendukung pencapaian
Standar Pelayanan Minimal (SPM) Kota Banjar
perlu ditetapkan Keputusan Kepala Puskesmas
mengenai Jenis-jenis Pelayanan Laboratorium
Di UPTD Puskesmas WONOAYU
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36
Mengingat :
Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
144, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5063);
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 43 Tahun 2019 tentang Puskesmas;
 3. Peraturan Bupati Kabupaten Sidoarjo Nomor 112
Tahun 2022 tentang Standar Pelayanan Minimal
Badan Layanan Umum Daerah Unit Pelaksana
Teknis Pusat Kesehatan Masyarakat Pada Dinas
Kesehatan Kabupaten Sidoarjo
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 37 Tahun 2012 tentang Penyelenggaraan
Laboratorium Pusat Kesehatan Masyarakat;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS WONOAYU

TENTANG JENIS - JENIS PELAYANAN
LABORATORIUM DI UPTD PUSKESMAS WONOAYU

Kesatu : Jenis-jenis pelayanan Laboratorium yang

dimaksud adalah jenis pemeriksaan sebagai
penunjang diagnostik yang tersedia di Puskesmas
WONOAYU

Kedua : Pemeriksaan penunjang diagnostik sebagaimana

dimaksud dalam diktum Kesatu dikerjakan oleh
tenaga kesehatan yang berkompeten sesuai
dengan kriteria ketenagaan di Puskesmas
Ketiga :
Surat keputusan ini berlaku sejak
tanggalditetapkan dengan ketentuan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan
perbaikan / perubahan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : SIDOARJO
Pada tanggal : 01 Februari
2023
KEPALA UPT PUSKESMAS WONOAYU

LAILATUL MUFIDA
NIP. 197807072006042022
Lampiran I : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS WONOAYU KABUPATEN SIDOARJO
Nomor :
188.4/733/438.5.2.2.18/2023
Tanggal : 01 Februari 2023

1. Jenis-jenis pelayanan laboratorium yang disediakan di Puskesmas

Wonoayu meliputi;
a. Hematologi
- Darah lengkap automatic
- LED
b. Imunologi :
- Golongan Darah ABO
- Widal
- HBsAg
- HIV
- Anti HBs
- RPR
- TP Rapid
- TPHA
- Anti HCV
- Rapid Antigen Covid
- NSI IgG dan IgM Dengue
c. Pemeriksaan Kimia Klinik
- Pemeriksaan Gula Darah
- Pemeriksaan Asam Urat
- Pemeriksaan Cholesterol Total
- SGOT
- SGPT
- Urea
- Kreatinin
- Triglyserida
- HDL
- LDL
d. Pemeriksaan Urine :
- Urine Lengkap
- Tes Kehamilan
- Narkoba
e. Pemeriksaan Faeces

-
 f. Pemeriksaan Sputum dengan teknik pengecatan Ziehl Nelson
g.Pemeriksaan Mikrobiologi dan Parasitologi
- BTA
- Pewarnaan gram
- Tricomonas Vaginalis
- Candida
2. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh petugas yang kompeten,
yaitu Ahli Teknologi Laboratorium Medik (ATLM ) dan telah
mendapat pelatihan phlebotomy
3. Hasil pemeriksaan laboratorium harus diinterpretasi oleh petugas
yang terlatih
4. Pemeriksaan laboratorium untuk tiap-tiap jenis pemeriksaan harus
dipandu dengan prosedur mulai dari permintaan pemeriksaan,
penerimaan spesimen, pengambilan dan penyimpanan spesimen,
pemeriksaan sampai penyerahan hasil
5. Jika ada permintaan pemeriksaan di luar jam kerja maka dilakukan :
a. Pada pasien Rawat Inap, atas permintaan dokter yang
bertugas di rawat inap pada saat tersebut. Dengan menulis
instruksi untuk pemeriksaan Laboratorium pada Rekam Medis
Pasien Rawat Inap dan mengisi Lembar Permintaan
Laboratorium. Selanjutnya petugas jaga (perawat atau bidan)
menghubungi Petugas Laboratorium.
b. Pada pasien UGD, untuk kasus tertentu yang memerlukan
pemeriksaan Gula Darah di luar jam kerja Laboratorium , maka
pemeriksaan tersebut dilakukan oleh petugas jaga dengan
menggunakan alat GDA stik.
c. Pada pasien Gangsar, untuk kasus yang memerlukan
pemeriksaan Hb, albumin, pH urine serta reduksi diluar jam
kerja Laboratorium, maka pemeriksaan tersebut dilakukan
oleh petugas jaga dengan menggunakan alat Hb stik dan urine
stik.
6. Untuk pemeriksaan kasus-kasus berisiko tinggi diatur sebagai
berikut:
a. Untuk pemeriksaan pasien dengan riwayat penyakit hepatitis B,
maka selalu menerapkan program kesehatan dan keselamatan
kerja di laboratorium dengan menjalankan kewaspadaan
standar, untuk mencegah terjadi infeksi pada petugas

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh
BSrEsesuaidenganUndangUndang No 11 Tahun 2008 tentangInformasidanTransaksiElektronik,
tandatangansecaraelektronikmemilikikekuatanhukumdanakibathukum yang sah.
-
 laboratorium, pasien, pengunjung fasilitas pelayanan
kesehatan dan masyarakat sekitar.

b. Untuk pemeriksaan pasien dengan riwayat HIV/AIDS, maka

selalu menerapkan program kesehatan dan keselamatan kerja
di laboratorium dengan menjalankan kewaspadaan standar,
untuk mencegah terjadi infeksi pada petugas laboratorium,
pasien, pengunjung fasilitas pelayanan kesehatan dan
masyarakat sekitar.

c. Jika terjadi pajanan darah/cairan tubuh dan alat tajam

tercemar, segera lakukan langkah tindakan :
- Luka tusukan jarum suntik atau luka iris segera dicuci
dengan sabun atau larutan desinfektan dan air mengalir
- Percikan pada mukosa hidung, mulut dan kulit segera dibilas
dengan guyuran air. Bila mengenai mulut, segera buang
cairan di mulut (ludahkan), kumur dengan air atau larutan
garam fisiologis dan buang (lakukan beberapa kali)
- Mata diirigasi dengan air bersih, larutan garam fisiologis
atau air steril.
- Jari yang tertusuk tidak boleh dihisap dengan mulut seperti
kebanyakan tindakan refleks untuk menghisap darah. Jangan
memijat, memencet atau menggosok daerah luka.
d. Segera dilaporkan ke tim Pengendalian Infeksi Puskesmas
7. Petugas pemeriksa laboratorium wajib menggunakan APD
8. Bahan-bahan berbahaya beracun harus disimpan secara aman
menurut ketentuan yang berlaku
9. Limbah laboratorium sebagai akibat pemeriksaan laboratorium
harus dikelola sebagai limbah infeksius
10. Reagensia harus tersedia sesuai dengan jenis pemeriksaan yang
disediakan
11. Reagensia harus disimpan dengan pelabelan yang jelas dan pada
tempat dan suhu sesuai dengan ketentuan yang berlaku
12. Ketersediaan reagen wajib dievaluasi paling lambat setiap bulan
sekali
13. Hasil pemeriksaan laboratorium harus diserahkan sesuai dengan
waktu yang telah ditetapkan sebagai berikut:

WAKTU PENYAMPAIAN LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh
BSrEsesuaidenganUndangUndang No 11 Tahun 2008 tentangInformasidanTransaksiElektronik,
tandatangansecaraelektronikmemilikikekuatanhukumdanakibathukum yang sah.
-
 UPT PUSKESMAS WONOAYU
NO JENIS PELAYANAN WAKTU LAYANAN
PEMERIKSAAN HEMATOLOGI
1 Darah Lengkap 60 menit
2 Hb 30 menit
3 Lekosit 60 menit
4 Diffcount 60 menit
5 LED 120 menit
6 Erytrosit 60 menit
7 Thrombosit 60 menit
8 Widal 60 menit
9 PCV 60 menit
10 Golongan Darah 30 menit

PEMERIKSAAN URINALISA
1 Urine Lengkap 60 menit
2 Reduksi Urine 30 menit
3 Albumin Urine 30 menit
4 Urobilin Urine 30 menit
5 Billirubin Urine 30 menit
6 Sedimen Urine 30 menit
7 Test Kehamilan 30 menit

PEMERIKSAAN KIMIA KLINIK

1 Gula darah 90 menit
2 Asam Urat 90 menit
3 Cholesterol 90 menit
4 Trigliserida 90 menit
5 LDL Cholesterol 90 menit
6 HDL Cholesterol 90 menit
7 BUN – Urea 90 menit
7 Creatinin 90 menit
8 SGOT 90 menit
9 SGPT 90 menit

PEMERIKSAAN LAINNYA
1 HbsAg 60 menit
2 Faeces Lengkap 60 menit
3 Pemeriksaan BTA 3 hari
4 Pewarnaan Gram 90 menit
5 Anti HIV 60 menit
6 Anti HCV 60 menit
7 Anti Hbs 60 menit
8 Antigen COVID-19 30 menit

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh
BSrEsesuaidenganUndangUndang No 11 Tahun 2008 tentangInformasidanTransaksiElektronik,
tandatangansecaraelektronikmemilikikekuatanhukumdanakibathukum yang sah.
-
WAKTU PENYAMPAIAN LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN LABORAT MENDESAK
(CITO)

WAKTU PENYAMPAIAN LAPORAN

NO JENIS PEMERIKSAAN HASIL PEMERIKSAAN LABORAT
1 Hematologi:
 Darah Lengkap
 Hb Sampai dengan 30 menit

Kimia Darah:
 Gula Darah

Imunologi:
 Widal
 Golongan Darah Sampai dengan 30 menit

2 Urine rutin :
 Albumin Sampai dengan 30 menit
 Reduksi

3 Faeces Rutin:
 Makroskopis Sampai dengan 30 menit
 Mikroskopis

14. Laporan hasil pemeriksaan laboratorium harus dilengkapi dengan

nilai normal
15. Hasil pemeriksaan laboratorium kritis harus disampaikan segera
kepada tenaga kesehatan yang meminta dalam batas waktu paling
lambat 30 menit. ( sesuai ketentuan yg dibuat puskesmas) setelah
hasil diperoleh dengan acuan sebagai tercantum dalam tabel
berikut:

Ditetapkan di : SIDOARJO
Padatanggal : 01 Februari 2023
KEPALA UPT PUSKESMAS WONOAYU

LAILATUL MUFIDA
NIP. 197807072006042022

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh
BSrEsesuaidenganUndangUndang No 11 Tahun 2008 tentangInformasidanTransaksiElektronik,
tandatangansecaraelektronikmemilikikekuatanhukumdanakibathukum yang sah.
-