PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO

DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS JENANGAN

Jl. Raya Jenangan No. 37JenanganPonorogo pkm_jenangan@yahoo.com

PONOROGO Kode Pos 63492

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS JENANGAN

NOMOR : 188.4/044/405.09.27/2016

TENTANG
KEBIJAKAN PELAYANAN PENUNJANGLABORATORIUM
PUSKESMAS JENANGAN

KEPALA PUSKESMAS JENANGAN,

Menimbang : a. bahwa, pelaksanaan pelayanan penunjang Laboratorium

Puskesmas Jenangan dilaksanakan sesuai kebutuhanpasien;
b. bahwa,pelayanan penunjang Laboratorium Puskesmas
Jenangan perlumemperhatikanmutudankeselamatanpasien;
c. bahwa, untuk menjamin pelayanan penunjang Laboratorium
dilaksanakan sesuai kebutuhan pasien, bermutu, dan
memperhatikan keselamatan pasien, maka perlu disusun
kebijakan pelayanan penunjang Laboratorium di Puskesmas
Jenangan.

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009

tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5063);
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75
tahun 2014, tentang Puskesmas;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46
tahun 2015, tentang Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama;
4. Peraturan Menteri Kesehatan RI nomor 37 tahun 2012 tentang
PenyelenggaraanLaboratoriumPuskesmas;
5. Peraturan Menteri Kesehatan RI nomor 85 tahun 1999 tentang
 PengelolaanLimbahberbahayadanberacun;
6. Peraturan Menteri Kesehatan RI nomor 43 tahun 2013 tentang
caraPenyelenggaraanlaboratoriumklinik yang baik;
7. Pedoman Kesehatan dan Keselamatan Kerja Laboratorium
Kesehatan tahun 2003.

MEMUTUSKAN;

Menetapkan :

KESATU : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG KEBIJAKAN

PELAYANAN PENUNJANGLABORATORIUM
PUSKESMAS JENANGAN;

KEDUA : Kebijakan Pelayanan Penunjang di Puskesmas Jenangan

sebagaimana tercantum dalam Lampiran merupakan bagian yang
tidak terpisahkan dari surat keputusan ini;

KETIGA Dengan ditetapkan keputusan ini maka surat keputusan Kepala

Puskesmas Jenangan nomor 188.4/044/405.10.27/2016 tentang
Kebijakan Pelayanan Klinis Puskesmas Jenangan dinyatakan tidak
berlaku;

KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan

apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan
perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Ponorogo

Pada tanggal : 10 Januari 2019

KEPALA PUSKESMAS JENANGAN

 dr. Paulus Julianto,MM
Pembina Utama Madya

NIP.19560722198802 1 001

LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA

PUSKESMAS

NOMOR : 188.4/044/405.09.27/2016

TANGGAL : 23 Mei 2016

PELAYANAN LABORATORIUM:

1. Jenis-jenis pelayanan laboratorium yang disediakan di Puskesmas meliputi;

a. Pemeriksaan darah, meliputi pemeriksaan Haemoglobin, Laju Endap

Darah,Hematokrit,Hitung Lekosit,Erytrosit, dan Trombosit, DarahLengkap,
PemeriksaanImmunologi (golongandarah), Pemeriksaanserologi (Widal, HBSAg,
HIV, Syphilis) , Kimia Klinik ( Guladarah, Cholesterol total, AsamUrat,
Trigliseride)
b. Pemeriksaan Urin Meliputi:
 Makroskopis; Warna , Kejernihan , bau , volume, PH,berat jenis,
reduksi,protein,urobilin,bilirubin , benda keton.
 Mikroskopis;Sedimen dan tes kehamilan
c. Pemeriksaan Tinja, meliputi:
 Makroskopis:warna, Konsistensi, darah , lendir, pus, cacing dewasa, dan
tes darah samar.
 Mikroskopis: Telur cacing , amoeba, kista, epitel ,eritroit, lekosit
dansisamakanan (lemak, Karbohidrat dan protein)
d. Pemeriksaan sputum:Basil Tahan Asam (BTA)
e. PemeriksaanKerok BTA (pemeriksaan MH)

2. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh petugas yang kompeten, yaitu: petugas

analis minimal lulusan DIII Analis Kesehatan yang telah mendapat pelatihan
TBC,apabila petugas berhalangan bertugas maka pemeriksaan di rujuk ke fasilitas
rujukan.

3. Hasil pemeriksaan harus diinterpertasi oleh petugas yang terlatih

4. Pemeriksaan laboratorium untuk tiap-tiap jenis pemeriksaan harus dipandu dengan
prosedur mulai dari permintaan pemeriksaan, penerimaan spesimen, pengambilan
dan penyimapanan spesimen, pemeriksaan sampai penyerahan hasil

5. Pelayanan laboratorium memiliki jam pelayananlaboratoriumsebagaiberikut :

 Senin – Kamis : Pagi : 08.00 – 12.30
Sore : 14.00 – 19.00
Jumat : Pagi : 08.00 – 10.30
Sore : 14.00 – 18.00
Sabtu : Pagi : 08.00 – 11.30
Sore : 14.00 – 18.00
Pelayanan di luar jam kerja dilakukan oleh pihak ke tiga. Pihak ketiga yang dimaksud
adalah laboratorium klinik swasta ataupun laboratorium RS yang telah mempunyai
MOU kerjasama dengan Puskesmas Jenangan.
Pengambilan sampling sampel pasien akan di ambil oleh petugas perawat/bidan di
ruang pelayanan dan sampel dirujuk ke laboratorium rujukan / pihak ketiga

6. Untuk pemeriksaan kasus-kasus berisiko tinggi diatur sebagai berikut:

Semua specimen laboratoriumadalahinfeksiussehingga untuk meningkatkan
kesehatan dan keselamatan petugas laboratorium dari kecelakaan kerja dan
penyakit akibat kerja di laboratorium maka petugas laboratorium wajib
menggunakan alat pelindung diri ( APD ) yaitu memakai Jas laboratorium,sarung
tangan sekali pakai ,masker ,sepatutertutup

7. Limbah laboratorium sebagai akibat pemeriksaan laboratorium harus dikelola

sebagai limbah infeksius.

8. Limbah yang diakibatkan pemeriksaan laboratorium terdiri dari:

 Limbahpadatditampung di safety box dantempatsampahmedis (plastic
kuning )dikumpulkandandiserahkankepada sanitarian laludikirimkepihakke 3
laludibakar di insenerator.
 Limbahcairdibuang di wastafel yang akanditampung di septi tank.

9. Reagensia harus tersedia sesuai dengan jenis pemeriksaan yang disediakan,berikut

jenis reagensia dan bahan lain yang harus tersedia:
a. Reagen Hematologi
Jenis reagen rutin terdiri dari : Reagen Turk ,Reagen Resecker ,EDTA
10%,HCL 0,1 N ,Diluent,Lyse,Cleaneser
b. Reagen Urinalisa
Jenis reagen urinalisa terdiri dari: Rapid Test HCG,Rapid Test Urine 3
parameter (Protein,Reduksi,PH )
c. Reagen Kimia Klinik
Jenis reagen kimia klinik terdiri dari : Stik Asam urat,Cholesterol,Trigliserid,gula
Darah

d. Reagen Pewarna
Jenis reagen pewarna terdiri dari : Carbol fucshin 0,3 %,Methelyn Blue 0,3
%,HCL Alkohol 3%
 e. Bahan-bahan Lain
Jenis bahan-bahan lainnya terdiri dari : Anti sera A,Anti sera B,Anti Sera
C,Reagen Salmonella typi O,Reagen Salmonella typi H,Reagen Salmonella
Paratypi AO,Reagen Salmonella Typi BO,Rapid test HIV 3 parameter,Imersi
Oil

f. Reagensia harus disimpan dengan pelabelan yang jelas dan pada tempat dan
suhu sesuai dengan ketentuan yang berlaku

g. Ketersediaan reagen wajib dievaluasi paling lambat setiap bulan sekali dan
minimal tersisa 10 % dari stock yang ada.

10. Hasil pemeriksaan laboratorium harus diserahkan sesuai dengan waktu yang telah
ditetapkan sebagai berikut:
Untuk pasien rawat jalan dan rawat inap hasil diserahkan paling lambat jam 12.00
Untuk pasien cito hasil pemeriksaan laboratorium segera diserahkan begitu hasil
diperoleh
Untuk Pasien urgen hasil pemeriksaan laboratorium segera di serahkan begitu hasil di
peroleh.

Waktu yang dicantumkan sudah siap untuk kerja(sampel sudah tersedia)

11. Laporan hasil pemeriksaan laboratorium harus dilengkapi dengan nilai normal

12. Hasil pemeriksaan laboratorium kritis harus disampaikan segera kepada tenaga
kesehatan yang meminta dalam batas waktu paling lambat satu jam setelah hasil
diperoleh.
a. Untuk pemeriksaan Hematologi nilai kritis:
 Hematokrit bila < 20 % dan bila > 60%
 Hemoglobin bila < 5,0 g/dL dan bila > 20 g/dL
 Leukosit bila > 20.000 /mm3
 Trombosit bila < 20 x 10 3 /mm 3
 Laju Endap Darah bila > 50 mm/ jam
b. Untuk Pemeriksaan Kimia Darah nilai kritis:
 Gula Darah sewaktu bila > 550 g dL
 Asam urat > 10 mg/dl

13. Harus dilakukan kendali mutu pelayanan laboratorium dengan pemantaban mutu
internal dan pemantaban mutu eksternal,dengan penjelasan sebagai berikut :
a. PEMANTAPAN MUTU INTERNAL (PMI)
Pemantapan Mutu Internal (PMI) adalah kegiatan pencegahan dan
pengawasan yang dilaksanakan oleh setiap laboratorium secara terus-
menerus agar diperoleh hasil pemeriksaan yang tepat. Pelaksanaan kegiatan
ini akan dijelaskan dalam pedoman pelayanan laboratorium.
b. PEMANTAPAN MUTU EKSTERNAL (PME)
Pemantapan Mutu Eksternal adalah kegiatan yang diselenggarakan secara
periodik oleh pihak lain di luar laboratorium yang bersangkutan untuk
memantau dan menilai penampilan suatu laboratorium dalam bidang
 pemeriksaan tertentu. Penyelenggaraan kegiatan Pemantapan Mutu Eksternal
dilaksanakan oleh pihak pemerintah, swasta atau internasional. Setiap
Laboratorium Puskesmas wajib mengikuti Pemantapan Mutu Eksternal yang
diselenggarakan oleh pemerintah secara teratur dan periodik meliputi semua
bidang pemeriksaan laboratorium.
Pemantapan mutu eksternal untuk berbagai bidang pemeriksaan
diselenggarakan pada berbagai tingkatan, yaitu :
1. Tingkat nasional/tingkat pusat : Kementerian Kesehatan
2. Tingkat Regional : BBLK
3. Tingkat Propinsi/wilayah : BBLK/ BLK
c. PENINGKATAN MUTU
Peningkatan Mutu adalah suatu proses terus menerus yang dilakukan oleh
laboratorium sebagai tindak lanjut dari Pemantapan Mutu Internal (PMI) dan
Pemantapan Mutu Eksternal (PME) untuk meningkatkan kinerja laboratorium
d. Program peningkatan mutu pelayanan laboratorium harus disusun dan
merupakan bagian tidak terpisahkan dari program peningkatan mutu
puskesmas dan keselamatan pasien

14. Risiko dalam pelayanan lobaratorium harus diidentifikasi dan ditindak lanjuti

Ditetapkan di : Ponorogo

Pada tanggal : 2019

KEPALA PUSKESMAS JENANGAN

Drg Titik Suprihatin

 PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JENANGAN
Jl. Raya Jenangan no.37 Jenangan Ponorogo
Telp. (0352)531118 Email : pkm _jenangan@yahoo.co.id

PONOROGO kode pos : 63492

KEPUTUSAN
KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSKESMAS JENANGAN
Nomor :188.4/ 085 /405.09.27/2019

TENTANG
KEBIJAKAN PELAYANAN PENUNJANG KEFARMASIAN
PADA UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSKESMAS JENANGAN

KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSKESMAS JENANGAN

Menimbang : a. Bahwa pelaksanaan pelayanan penunjang Kefarmasian

Puskesmas Jenangan dilaksanakan sesuai kebutuhan pasien
b. Bahwa pelayanan penunjang Kefarmasian Unit Pelayanan
Teknis Puskesmas Jenangan perlu memperhatikan mutu dan
keselamatan pasien
c. Bahwa untuk menjamin pelayanan penunjang Kefarmasian
dilaksanakan sesuai kebutuhan pasien, bermutu, dan
memperhatikan keselamatan pasien, maka perlu disusun
kebijakan pelayanan penunjang kefarmasian di Unit
PelayananTeknis Puskesmas Jenangan;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009

tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5063);
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
75tahun 2014, tentang Puskesmas;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46
tahun 2015, tentang Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama;
4. Keputusan Menteri Kesehatan RI nomor
HK/02.02/MENKES/514/2015 tentang Panduan Praktek Klinis
 bagi Dokter difasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama.
5. Peraturan Menteri Kesehatan RI nomor 74 Tahun 2016
Tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di Puskesmas.

MEMUTUSKAN

Menetapkan :
KEPUTUSAN KEPALA UNIT PELAYANAN TEKNISPUSKESMAS
KESATU : TENTANG KEBIJAKAN PENUNJANG PELAYANAN KEFARMASIAN
UNIT PELAYANAN TEKNIS PUSKESMAS JENANGAN.

KEDUA : Kebijakan Pelayanan Penunjang di Unit Pelayanan Teknis Puskesmas

Jenangan sebagaimana tercantum dalam Lampiran merupakanbagian
yang tidak terpisahkan dari surat keputusan ini.

KETIGA
Dengan ditetapkan keputusan ini maka surat keputusan Kepala Unit
PelayananTeknis Puskesmas Jenangan nomor
188.4/045/405.9.27/2016 tentang Kebijakan Pelayanan Penunjang
Kefarmasian Unit PelayananTeknis Puskesmas Jenangan dinyatakan
tidak berlaku;

KEEMPAT : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan

ketentuan apabila dikemudian hari ada kekeliruan akan diadakan
perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Jenangan
Pada tanggal : 18 Januari 2019

KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS

PUSKESMAS JENANGAN

drg . TITIK SUPRIHATIN

Pembina

NIP.19710210 200604 2 01
 LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UNIT
PELAKSANA TEKNIS PUSKESMAS
JENANGAN
NOMOR : 188.4/085/405.10.27/2019
TANGGAL : 18 Januari 2019

PENGELOLAAN SEDIAAN FARMASI

1. Sediaan farmasi harus tersedia di puskesmas sesuai dengan formularium Unit

PelayananTeknis Puskesmas

2. Yang berhak menulis resep adalah dokter,tenaga para medis yang telah mendapat
SK pendelegasian wewenang

3. Yang berhak menyiapkan sediaanfarmasi adalah minimum Tenaga Teknis

Kefarmasian atau petugas pelaksana unit pelayanan yang mendapat pendelegasian
wewenang.

4. Sediaan farmasi harus selalu tersedia dalam 24 Jam.

5. Ketersedian sediaan farmasi wajib dievaluasi paling lambat tiap tiga bulan sekali

6. Sediaanfarmasi kadaluwarsa tidak boleh diberikan pada pasien

7. Pemberian sediaan farmasi narkotika dan psikotropika , diatur sebagai berikut:

a. Peresepan sediaanfarmasi narkotika dan psikotropika hanya boleh dilakukan oleh
dokter
b. Penyimpanan sediaanfarmasi narkotika dan psikotropika harus disimpan di dalam
lemari yang berkunci dan terkunci

8. Jika ada sediaan farmasi yang dibawa oleh pasien, maka sediaan farmasi harus
diidentifikasi dan ditindaklanjuti sesuai dengan instruksi dokter

9. Penyediaan sediaanfarmasi dilakukan oleh tenaga farmasi atau tenaga tehnis

kefarmasian dengan memperhatikan higiene dan kebersihan

10. Penyimpanan sediaan farmasi dilakukan sesuai dengan ketentuan penyimpanan

tiap-tiap sediaan farmasi

11. Penyampaian sediaan farmasi pada pasien harus disertai label yang berisi minimal:
nama pasien, tanggal pemberian sediaan farmasi, aturan pakai dan cara pemakaian
12. Dalam pemberian sediaanfarmasi harus memperhatikan ada tidaknya riwayat alergi,
interaksi sediaan farmasi, dan efek samping sediaan farmasi

13. Efek samping sediaanfarmasi harus dilaporkan dan ditindak lanjuti, dan dicatat dalam
rekam medis

14. Jika terjadi kesalahan dalam pemberian sediaanfarmasi maka harus dilaporkan dan
ditindak lanjuti

15. Sediaanfarmasi emergensi harus tersedia di tempat pelayanan untuk mengatasi jika
terjadi kedaruratan dalam pelayanan kesehatan

16. Penanggungjawab pengadaan, pemeliharaan, pencatatan dan pelaporan

sediaanfarmasiemergenci diserahkan kepada kebijakan masing masing unit
pelayanan.

17. Sediaanfarmasi emergensi harus disegel, dimonitor penggunaannya, dan segera

diganti jika digunakan dan disegel kembali oleh petugas yang bertanggungjawab
mengelola obat emergenci.

18. Pelimpahan penanggung jawab obat di jaringan dan UGD rawat inap diserahkan
kepada perawat desa dan perawat UGD,untuk Polindes yang tidak mempunyai
perawat, penanggung jawab obat diserahkan pada Bidan.
19. Melakukan kuesioner kepuasan pasien.

KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS

PUSKESMAS JENANGAN

drg . TITIK SUPRIHATIN

Pembina

NIP.19710210 200604 2 01
 PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS JENANGAN
Jl. Raya Jenangan no.37 Telp. (0352)531118
PONOROGO

Kode Pos 63492

KEPUTUSAN
KEPALA PUKESMAS JENANGAN
Nomor :188.4/ 249 /405.09.23/2015

TENTANG
KEBIJAKAN PELAYANAN PENUNJANGREKAM MEDIS
PUSKESMAS JENANGAN
KEPALA PUSKESMAS JENANGAN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA PUSKESMAS JENANGAN,

MENIMBANG : a. Bahwa pelaksanaan pelayanan penunjang Laboratorium

Puskesmas Jenangan dilaksanakan sesuai kebutuhanpasien
b. Bahwapelayana
c. n penunjang Rekam Medis Puskesmas Jenangan
perlumemperhatikanmutudankeselamatanpasien
d. BahwauntukmenjaminpelayananpenunjangLaboratorium
dilaksanakansesuaikebutuhanpasien, bermutu,
danmemperhatikankeselamatanpasien,
makaperludisusunkebijakanpelayanan penunjangRekam Medis
 di PuskesmasJenangan;

MENGINGAT : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009

tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5063);
2. PeraturanMenteriKesehatanRepublik Indonesia Nomor 75tahun
2014, tentangPuskesmas;
3. PeraturanMenteriKesehatanRepublik Indonesia Nomor 46
tahun 2015, tentangAkreditasiFasilitasKesehatan Tingkat
Pertama;
4. Peraturan Menteri Kesehatan RI nomor 296 tahun 2008 tentang
Rekam Medis
5. Keputusan Menteri Kesehatan RI nomor
HK/02.02/MENKES/514/2015 tentang Panduan Praktek Klinis
bagi Dokter difasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama.
6. Pedoman Penyelenggaraan dan Prosedur Rekam Medis
Rumah Sakit di Indonesia Revisi II, Direktorat Jendral Bina
Pelayanan Medik, Departemen Kesehatan RI, Tahun 2006.
7. Peraturan Menteri Kesehatan RI nomor 30 Tahun 2014
Tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di Puskesmas.

MEMUTUSKAN

Menetapkan :
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG KEBIJAKAN
Kesatu : PELAYANAN PENUNJANG REKAM MEDIS PUSKESMAS
JENANGAN.

Kedua : Kebijakan Pelayanan Penunjang di PuskesmasJenangan

sebagaimana tercantum dalam Lampiran merupakan bagian yang
tidak terpisahkan dari surat keputusan ini.
Ketiga Dengan ditetapkan keputusan ini maka surat keputusan Kepala
Puskesmas Jenangan nomor 188.4/085/405.10.27/2016 tentang
Kebijakan Pelayanan Klinis Puskesmas Jenangan dinyatakan tidak
berlaku;

Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan

Keempat : ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan
perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Jenangan
Padatanggal :

LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA

PUSKESMAS
TANGGAL :
NOMOR :
TENTANG : KEBIJAKAN PELAYANAN
PENUNJANGKEFARMASIAN
PUSKESMAS JENANGAN

PENGELOLAAN INFORMASI DAN REKAM MEDIS

1. Kode klasifikasi diagnosis menggunakan ICD X

2. Kode klasifikasi tindakan menggunakan ICD IX/CM

3. Singkatan yang boleh digunakan dalam pelayanan di puskesmas sebagai mana

pada lampiran 2

4. Petugas puskesmas yang boleh mengakses rekam medis adalah:

a. Dokter penanggung jawab
b. Perawat
 c. Perawat gigi
d. Bidan
e. Tenaga laboratorium
f. Petugas Gizi
g. Petugas fisioterapi

5. Jika ada mahasiswa atau peneliti yang membutuhkan akses terhadap rekam medis
harus mendapat persetujuan dari Kepala Puskesmas, sesuai prosedur yang berlaku
dan wajib menjaga kerahasiaan.

6. Rekam medis pasien diidentifikasi dengan cara penomoran sebagai berikut:

a. Untuk Pasien rawat jalan di identifikasi berdasarkan nomor sistem unit dimana
pasien mendapatkan satu nomor saat pertama kali datang untuk berobat jalan
dan digunakan untuk kunjungan pelayanan rawat jalan selanjutnya di puskesmas,
nomor rekam medis dikeluarkan berdasarkan urutan kunjungan pasien baru
sesuai metode metode penjajaran straight numerical filling.
b. Untuk pasien Rawat inap diidentifikasi berdasarkan penomoran sistem unit
dimana pasien mendapatkan satu nomor saat pertama kali datang dan digunakan
untuk kunjungan rawat inap selanjutnya di puskesmas, , nomor rekam medis
dikeluarkan berdasarkan urutan kunjungan pasien baru.

7. Rekam medis disimpan dengan aturan sebagai berikut

a. Rekam medis pasien rawat inap danrawat jalan disimpan saekurang kurangnya
untuk jangka waktu 5(lima) tahunterhitung dari terakhir pasien berobat ataudi
pulangkan
b. Setelah batas waktu 5(lima) tahun di lampaui rekam medis dapat dimusnahkan ,
kecuali ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medis
c. Ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medis harus disimpan untuk jangka
waktu10 (sepuluh ) tahun terhitung dari tanggal di buatnya ringkasan tersebut

8. Masa retensi rekam medis adalah sebagai berikut:

a. Masa retensi dilakukan saat berkas rekam medis sudah tersimpan di rak
penyimpanan in-aktif minimal 2 tahun penyimpanan.
b. Cara pelaksanaan retensi
1) Mengidentifikasi nilai guna rekam medis yang 2 tahun in-aktif berdasarkan
indikator:
a) Seringnya rekam medis digunakan untuk penelitian dan pendidikan.
b) Mempunyai nilai guna primer meliputi administrasi, hukum, keungan,
IPTEK dan sekunder yang memiliki nilai guna pembuktian,sejarah.

Formulir yang tidak memiliki nilai guna seperti pengertian di atas dapat
dilakukan retensi.

2) Membuat rencana kerja penyusutan rekam medis

3) Pencatatan rekam medis semi-aktif di buku ekspedisi berkas rekam medis
semi-aktif
4) Penyimpanan rekam medis semi aktif berdasarkan tahun kunjungan terakir.
9. Isi rekam medis mencakup:
a. Rekam medis pasien rawat jalan sekurang kurangnya memuat
1) Identitas pasien
2) Tanggal dan waktu
3) Hasil anamnesa, mencakup sekurang kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit
4) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis
5) Diagnosis
6) Rencana penatalaksanaan
7) Pengobatan dan / atau tindakan
8) Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
9) Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik dan
10) Persetujuan tindakan bila di perlukan
b. Rekam Medis Pasien Rawat Inap dan perawatan satu hari sekurang-
kurangnya memuat:
1) Identitas pasien
2) Tanggal dan waktu
3) Hasil anamnesa, mencakup sekurang kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit
4) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
5) Diagnosis
6) Rencana penatalaksanaan
7) Pengobatan dan / atau tindakan
8) Persetujuan tindakan bila diperlukan
9) Catatan observasi klinikdan hasil pengobatan
10) Ringkasan Pulang (Discharge Planning)
11) Nama dan tanda tangan dokter dan tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan kesaehatan
12) Pelayanan lain yang dilakukan yang dilakukan oleh tenaga kesehatan
tertentu; dan
13) Untuk pasien gigi di lengkapi dengan odontogram klinik
c. Rekam Medis Pasien Gawat Darurat sekurang kurangnya memuat
1) Identitas Pasien
2) Kodisi Saat Pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan
3) Identitas Pengantar Pasien
4) Tanggal dan waktu
5) Hasil anamnesa, mencakup sekurang kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit
6) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
7) Diagnosis
8) Pengobatan dan atau tindakan
9) Ringkasan kodisi pasien saebelum meninggalkan pelayanan unit
gawat darurat
10) Rencana tindak lanjut
 11) Nama dan tanda tangan dokter dan tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan kesehatan
12) Sarana transfortasi yang di gunakan bagi pasien yang kan di
pindahkan ke sarana pelayanan kesehatan lain ;dan
13) Pelayanan lain yang telah di berikan kepada pasien

10. Kelengkapan isi rekam medis harus dievaluasi dan ditindak lanjut

LAMPIRAN : II
TANGGAL :
NOMOR : 188.4/ 007 //2016
TENTANG : KEBIJAKAN PENUNJANG
PELAYANAN KLINIS PUSKESMAS
JENANGAN

     
NO SIMBOL/SINGKATAN ARTI SIMBOL / SINGKATAN
1 # FRAKTUR

2 + MENINGGAL
3 0 LAKI – LAKI
4 0+ PEREMPUAN
5 (D) DEXTRA
6 (S) SINISTRA
7 ABD ALAT BANTU DENGAR
8 AC AIR CONDUKTION
9 a.c ANTE CUNAM
10 AD AURIS DEKSTRA
11 AIDS ACQUIRED IMMUNE DEFICIENCY SYNDROME
12 AMI ACUTE MYOCARD INFARK
13 ARV ANTI RETRO VIRAL
14 AS AURIS SINISTRA
15 ASKES ASURANSI KESEHATAN
16 ATS ANTI TETANUS SERUM
17 BAB BUANG AIR BESARR
18 BAK BUANG AIR KECIL
19 BB BERAT BADAN
20 BOR BED OCUPANCY RATE
21 BLPL BOLEH PULANG
22 BTA BASIL TAHAN ASAM
23 CA CARSINOMA/ CANCER
24 CPZ CHRORPROMAZIN
25 CTM CHLORPENIRAMIN
26 DF DENGUE FEAVER
27 TF THYPOID FEAVER
28 D10 % DEXTROSE 10 %
29 D5% DEXTROSE 5%
30 DBD DEMAM BERDARAH DENGUE
31 DC DOWER CATETER
32 DHF DENGUE HAEMORRHAGIC FEAVER
33 DKA DERMATITIS KONTAK ALERGI
34 DL DARAH LENGKAP
35 DM DIABETES MELLITUS
36 DMP DEXTROMETOPHAN
37 DO DROP OUT
38 DOTS DIRECTLY OBSERVED TREATMENT
39 DSS DENGUE SYOCK SYNDROME
40 Dst DAN SETERUSNYA
41 DX DIAGNOSA
42 DZP DIAZEPAM
43 EEG ELECTRO ENCEPHALO GRAPY
44 EKG ELECTRO KARDIOGRAFI
45 ESWL EXTRA CORPORAL SHOCK WAVE LITHOTRIPSY
46 F.20 SKIZOFRENIA
47 FEFO FIRST EXPIRED FIRST OUT
48 FIFO FIRST INSIDE FIRST OUT
49 FL FESES LENGKAP
50 FAM FIBRO ADENOMA MAMAE
51 Fr FRAKTUR
52 GA GENERAL ANESTHESIA
53 GC GASTRIC COOLING
54 GCS GLASGOW COMA SCALE
55 GDP GULA DARAH PUASA
56 GEA GASTRO ENTERITIS AKUT
57 GG GLICERIL GUAIKOLAT
58 GGA GAGAL GINJAL AKUT
59 GGK GAGAL GINJAL KRONIK
60 G202 3% HYDROGEN PEROKSIDA 3%
61 H5N1 FLU BURUNG
62 HAART HIGHLY AVTIVE ANTI RETROVIRAL TREATMENT
63 HALO HALOPERIDOL
64 Hb HAEMOGLOBIN
65 HBO HYPERBARIC OXYGEN
66 HBV HEPATITIS B VIRUS
67 HCT HAEMATOKRIT
68 HCV HEPATITIS C VIRUS
69 HD HEMODIALISA
70 HF HEART FAILURE
71 HHD HYPERTENTION HEART DISEASE
72 HHF HYPERTENTION HEART FAILURE
73 HIL HERNIA INGUINALIS LATERALIS
74 HIM HERNIA INGUINALIS MEDIALIS
75 HIPER K HYPERKALEMIA
76 Hiper NA HYPERNATREMIA
77 HIPO K HYPOKALEMIA
78 HIPO NA HYPONATREMIA
79 HIV HUMAN IMMUNODEFICIENCY VIRUS
80 HR HEART FAILURE
81 HT HYPERTENSI
82 i.m INTRA MUSKULAR
83 i.v INTRA VENA
84 HNP HERNIA NUKLEUS PULPOSUS
85 HR HEART FAILURE
86 ICB INTRA CRANIAL BLEEDING
87 ACCU INTENSIVE CARDIAC CARE UNIT
88 ACS INTER COSTAL SPACE
89 ICU INTENSIVE CARE UNIT
90 IMA INFARK MIOCARD AKUT
91 IO INTRA ORAL
92 ISDN SL ISOSORBIDE DINITRATE SUBLINGUAL
93 IWL INSENSIBLE WATER LOSS
94 K KALIUM
95 KALK KALCIUM LACTATE
96 KE KEHAMILAN EKTOPIK
97 KIE KUBUTUHAN INFORMASI EDUKASI
98 KMS KARTU MENUJU SEHAT
99 KX KLIEN
100 KORPAL KORPUS ALIENUM
101 LA LOKAL ANASTESI
102 LASA ALERT SOUND ALERT
103 LED LAJU ENDAP DARAH
104 LP LUMBAL PUNCTIE
105 MBO MATI BATANG OTAK
106 MH MORBUS HANSEN
107 MRS MASUK RUMAH SAKIT
108 Na NATRIUM
109 NADIC NATRIUM DICLOVENAK
NARKOTIKA PSIKOTROPIKA DAN ZAT ADITIF
110 NAPZA LAINNYA
111 NARKOBA NARKOTIKA DAN OBAT- OBAT BERBAHAYA
112 NC NASAL KANUL
113 NGT NASOGASTRIK TUBE
114 NHL NON HODGKIN LYMPOMA
115 Obs OBSERVASI
116 OAT OBAT ANTI TUBERKULOSIS
117 O2 OKSIGEN
118 ODC ONE DAY CARE
119 ODHA ORANG DENGAN Hiv
120 OF OPEN FRAKUTR
121 OMA OTITIS MEDIA AKUT
122 OMI OLD MYOCARD INFARK
123 OMSK OTITIS MEDIA SUPURATIF KRONIK
124 OMZ OMEPRAZOL
125 PA PATOLOGI ANATOMI
126 PAC PREMATURE ATRIAL CONTRACTION
127 P.C POST CUNAM
128 PCT PARACETAMOL
129 PDR PROLIFERATIF DIABETIC RETINOPATHY
130 PE PEN EPIDEMIOLOGI
131 PLT TROMBOSIT
132 PMO PENGAWAS MINUM OBAT
133 PP PULANG PAKSA
134 PTI PURPURA TROMBOSITOPENIK IMUN
135 PX PASIEN
136 RA RHEUMATOID ARTRITIS
137 RL RINGER LAKTAT
136 RM REKAM MEDIK
138 ROM RANGE OF MOTION
139 RR RESPIRASI RATE
140 RT RECTAL TOUCHER
141 RV RINGER VENTRICLE
142 SA SULFAS ATROPIN
143 Sc SUBCUTAN
144 SLE SYSTEMIC LUPUS ERYTHEMATOSUS
145 SOAP SUBYEKTIF, OBYEKTIF, ASSESSMENT, PLANING
146 SOP STANDART OPERASIONAL PROSEDUR
147 TBC TUBERCULOSIS
148 TD TEKANAN DARAH
149 TFP TRIFLUOPERAZINE
150 THD TRIHEKSIPHENIDIL
151 TIK TEKANAN INTRA KRANIAL
152 TIA TRANSIENT ISCHEMIC ATTACK
153 TIO TEKANAN INTRA OKULI
154 TLSO THORACO LUMBO SACRAL ORTHOSIS
155 TOI TURN OVER INTERNAL
156 TTV TANDA- TANDA VITAL
157 UL URINE LENGKAP
158 USG ULTRA SONOGRAFI
159 VE VARISES ESOPHAGUS
 16
0    

PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS JENANGAN
Jl. Raya Jenangan no.37 Telp. (0352)531118
PONOROGO

Kode Pos 63492

KEPUTUSAN
KEPALA PUKESMAS JENANGAN
Nomor :188.4/ 249 /405.09.23/2015

TENTANG
KEBIJAKAN MANAJEMEN LINGKUNGAN
PUSKESMAS JENANGAN
KEPALA PUSKESMAS JENANGAN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA PUSKESMAS JENANGAN,
MENIMBANG : a. Bahwa pelaksanaan pelayanan klinis di Puskesmas Jenangan
dilaksanakan sesuai kebutuhanpasien harus didukung oleh
lingkungan yang aman.
b. Bahwa dalam memberikan Pelayanan klinis Puskesmas
Jenangan perlumemperhatikanmutudankeselamatanpasien
c. Bahwauntukmenjaminpelayananklinisdilaksanakansesuaikebutu
hanpasien, bermutu, danmemperhatikankeselamatanpasien,
makaperludisusunkebijakan Manajemen Lingkungan di
PuskesmasJenangan;
MENGINGAT : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009
tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5063);
2. PeraturanMenteriKesehatanRepublik Indonesia Nomor 75tahun
2014, tentangPuskesmas;
3. PeraturanMenteriKesehatanRepublik Indonesia Nomor 46
tahun 2015, tentangAkreditasiFasilitasKesehatan Tingkat
Pertama;
4. Keputusan Menteri Kesehatan RI nomor
HK/02.02/MENKES/514/2015 tentang Panduan Praktek Klinis
bagi Dokter difasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama.

MEMUTUSKAN

Menetapkan :
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG KEBIJAKAN
Kesatu : PENUNJANG PELAYANAN KLINIS PUSKESMAS JENANGAN.

Kedua : Kebijakan Pelayanan Penunjang di PuskesmasJenangan

sebagaimana tercantum dalam Lampiran merupakan bagian yang
tidak terpisahkan dari surat keputusan ini.
Ketiga Dengan ditetapkan keputusan ini maka surat keputusan Kepala
Puskesmas Jenangan nomor 188.4/043/405.10.27/2016 tentang
Kebijakan Pelayanan Klinis Puskesmas Jenangan dinyatakan tidak
berlaku;

Keempat : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan

ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan
perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Jenangan
Padatanggal :
 LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA
PUSKESMAS
TANGGAL :
NOMOR :
TENTANG : KEBIJAKAN MANAJEMEN
LINGKUNGAN PUSKESMAS
JENANGAN

MANAJEMEN LINGKUNGAN

1. Kondisi fisik bangunan dan lingkungan puskesmas wajib dipantau secara rutin

2. Prasarana puskesmas, yang meliputi air, linstrik, telepon,Ipal harus dipantau secara
periodik, dipelihara, dan diperbaiki dan dipastikan berfungsi

3. Hasil pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan harus didokumentasikan

4. Bahan dan limbah berbahaya harus diidentifikasi, disimpan dengan benar, dimonitor
penyimpanan dan penggunaannya, dan ditindak lanjuti

5. Bahan-bahan berbahaya beracun harus disimpan secara aman menurut ketentuan

yang berlaku,dengan penjelasan sebagai berikut :
 a. Pengelolaan Limbah Padat
Limbah padat, terdiri dari limbah / sampah umum dan limbah khusus seperti
benda tajam, limbah infeksius, limbah sitotoksik, limbah toksik, limbah kimia,
limbah B3 dan limbah plastik.

Fasilitas Pembuangan limbah padat:

1) Tempat Pengumpulan Sampah

Terbuat dari bahan yang kuat, cukup ringan, tahan karat, kedap air dan
mempunyai permukaan halus pada bagian dalamnya. Mempunyai tutup
yang mudah dibuka dan ditutup, minimal satu buah untuk satu
kegiatan.Kantong plastik yang melapisi bagian dalamnya diangkat setiap
hari atau apabila 2/3 bagian telah terisi sampah.Setiap tempat
pengumpulan sampah harus dilapisi plastik sebagai pembungkus sampah
dengan warna dan label seperti pada tebel berikut:

Warna tempat /
N KATEGORI kantong plastik LAMBANG
O pengumpulan
sampah

1 Radio Aktif Merah

2 Infeksius/Toksik/Kimia Kuning

3 Sitotoksik Ungu

4 Umum Hitam “DOMESTIK” warna putih

2) Tersedia Penampungan Sampah Sementara

Tempat penampungan sampah sementara dibersihkan dan dikosongkan
dalam waktu sekurang – kuranya satu kali dalam 24 jam.
Tempat Pembuangan Sampah Akhir
 Sampah infeksius, sampah toksik dan sitotoksik dikelola sesuai
prosedur dan ketentuan yang berlaku.
 Sampah umum dibuang ke tempat pembuangan akhir sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.

b. Pengelolaan Limbah Cair

Limbah Cair, terdiri dari limbah cair umum / domestik, limbah cair infeksius dan
limbah cair kimia.Cara menangani limbah cair:
  Limbah cair umum / domestik dialirkan masuk ke dalam septic
tank.
 Limbah cair infeksius dan kimia dikelola sesuai dengan ketentuan
yang berlaku melalaui IPAL.

6. Harus disusun program menjamin lingkungan puskesmas yang aman meliputi:

perencanaan, pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan, pemantauan dan evaluasi

7. Harus disusun program pemeliharaan peralatan, meliputi perencanaan,

pelaksanaaan, monitoring, evaluasi dan tindak lanjut

8. Peralatan yang perlu dikalibrasi harus dikalibrasi tepat waktu

9. Peralatan steril harus disterilkan dengan prosedur yang benar

PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS JENANGAN
Jl. Raya Jenangan no.37 Telp. (0352)531118
PONOROGO

Kode Pos 63492

KEPUTUSAN
KEPALA PUKESMAS JENANGAN
Nomor :188.4/ 249 /405.09.23/2015

TENTANG
TIM KREDENSIAL PUSKESMAS JENANGAN
PUSKESMAS JENANGAN
KEPALA PUSKESMAS JENANGAN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA PUSKESMAS JENANGAN,

MENIMBANG : a. Bahwa pelaksanaan pelayanan klinis di Puskesmas Jenangan

 dilaksanakan sesuai kebutuhanpasien harus didukung oleh
kinerja petugas yang profesional.
b. Bahwa dalam memberikan Pelayanan klinis Puskesmas
Jenangan perlumemperhatikanmutudankeselamatanpasien
c. Bahwauntukmenjaminpelayananklinis
dilaksanakansesuaikebutuhanpasien, bermutu,
danmemperhatikankeselamatanpasien, makaperludilakukan
penilaian dan evaluasi kompetensi petugas sesuai dengan
pengetahuan dan keterampilannya;
d. Bahwa untuk melakukan penilaian dan evaluasi kinerja petugas
pelayanan klinis di Puskesmas Jenangan perlu dibentuk dan
disahkan tim kredensial Puskesmas Jenangan;

MENGINGAT : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009

tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5063);
2. PeraturanMenteriKesehatanRepublik Indonesia Nomor 75tahun
2014, tentangPuskesmas;
3. PeraturanMenteriKesehatanRepublik Indonesia Nomor 46
tahun 2015, tentangAkreditasiFasilitasKesehatan Tingkat
Pertama;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 44
Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas.

MEMUTUSKAN

Menetapkan :
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG TIM KREDENSIAL
Kesatu : PUSKESMAS JENANGAN.

Kedua : Tim kredensial seperti tercantum dalam diktum kesatu ini bertugas
untuk melakukan penilaian kompetensi petugas klinis, penilaian
persyaratan sertifikasi, lisensi dari petugas klinis, dan upaya untuk
peningkatan kompetensi dalam pemenuhan kecukupan kebutuhan
tenaga klinis serta memfasilitasi penyediaan informasi bagi
peningkatan kompetensi petugas melalui pendidikanatau pelatihan.
Ketiga : Nama nama yang tercantum dalam Lampiran merupakan bagian yang
tidak terpisahkan dari surat keputusan ini.

Keempat Dengan ditetapkan keputusan ini maka surat keputusan Kepala

Puskesmas Jenangan nomor 188.4/043/405.10.27/2016 tentang
Kebijakan Pelayanan Klinis Puskesmas Jenangan dinyatakan tidak
berlaku;

Kelima : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan

ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan
perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Jenangan
Padatanggal :

LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA

PUSKESMAS
TANGGAL :
NOMOR :
TENTANG : TIM KREDENSIAL PUSKESMAS
JENANGAN

SUSUNAN NAMA ANGGOTA TIM KREDENSIAL DAN TIM REKREDENSIALING PUSKESMAS

JENANGAN

I. Ketua : drg. TitikSuprihatin

II. Sekretaris : VidyaSusilowati,Amd
III. Anggota :
1. dr. NunungNuryani S
2. Lilik Setiyani,S.Kep.Ns
3. Siti FatkhulJanah,Amd.Keb
4. Naning Eka Purnama,Amd.Kep
5. Ristanti Yuni Astutik, Amd.Gz
6. RinceNurIsnawati,Amd.Kep
7. Agus Suprianto
8. Syaiful Ikhsan