PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TUNGGANGRI
Jln. Raden Patah Ds.Tunggangri Kec.Kalidawir Telp (0355)
591274
E-mail: puskesmastunggangri2@gmail.com
TULUNGAGUNG Kode Pos 66281

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS TUNGGANGRI

NOMOR: 188.4/ /103.10/2022

TENTANG
PELAYANAN LABORATORIUM DI PUSKESMAS TUNGGANGRI

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPT PUSKESMAS TUNGGANGRI,

Menimbang : a. bahwa penunjang pelayanan klinis Puskesmas dilaksanakan sesuai

kebutuhan pasien;
b. bahwa penunjang pelayanan klinis puskesmas salah satunya
adalah pelayanan laboratorium;
a. bahwa untuk menjamin pelayanan klinis dilaksanakan sesuai
kebutuhan pasien, bermutu, dan memperhatikan keselamatan
pasien, maka perlu disusun kebijakan tentang pelayanan
laboratorium di Puskesmas Tunggangri;
Mengingat : 1. Undang – Undang nomor 25 tahun 2009 tentang Pelayanan
publik;
2. Undang – Undang No. 75 tahun 2014 tentang Puskesmas;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 411 tahun 2010, tentang
Laboratorium Klinik;
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 37 tahun 2012 tentang
penyelenggaraan Laboratorium Puskesmas.

MEMUTUSKAN :
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS TUNGGANGRI
TENTANG WAKTU PENYAMPAIAN LAPORAN HASIL
PEMERIKSAAN LABORATORIUM DI UPT PUSKESMAS
TUNGGANGRI
KESATU : Kebijakan tentang Jenis – Jenis Pemeriksaan Laboratorium
Puskesmas Tunggangri sebagaimana tercantum dalam lampiran
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari surat keputusan ini
KEDUA : Kebijakan tentang permintaan pemeriksaan, penerimaan spesimen
pengambilan dan penyimpanan spesimen laboratorium di Puskesmas
 Tunggangri sebagaimana tercantum dalam lampiran merupakan bagian
yang tidak terpisahkan dari surat keputusan ini;
KETIGA : Kebijakan tentang pelayanan laboratorium saat jam kerja di Puskesmas
Tunggangri sebagaimana tercantum dalam lampiran merupakan bagian
yang tidak terpisahkan dari surat keputusan ini;
KEEMPAT : Kebijakan tentang pemeriksaan laboratorium yang beresiko tinggi di
Puskesmas Tunggangri sebagaimana tercantum dalam lampiran
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari surat keputusan ini;
KELIMA : Kebijakan tentang keselamatan kerja dan kewajiban penggunaan alat
pelindung diri di Puskesmas Tunggangri sebagaimana tercantum dalam
lampiran merupakan bagian yang tidak terpishakan dari surat
keputusan ini;
KEENAM : Kebijakan tentang waktu penyampaian laporan hasil pemeriksan
laboratorium dan pemeriksaan laboratorium cito di Puskesmas
Tunggangri sebagaimana tercantum dalam lampiran merupakan bagian
yang tidak terpisahkan dari surat keputusan ini;
KETUJUH : Kebijakan tentang pelaporan hasil laboratorium kritis di Puskesmas
Tunggangri sebagaimana tercantum dalam lampiran merupakan bagian
yang tidak terpisahkan dari surat keputusan ini;
KEDELAPAN : Kebijakan tentang pelaporan hasil laboratorium cito di Puskesmas
Tunggangri sebagaimana tercantum dalam lampiran merupakan bagian
yang tidak terpisahkan dari surat keputusan ini;
KE SEMBILAN : Kebijakan tentang jenis regensia esensial dan bahan lain yang harus
tersedia di laboratorium Puskesmas Tunggangri sebagaimana
tercantum dalam lampiran merupakan bagian yang tidak terpisahkan
dari surat keputusan ini;
KE SEPULUH : Kebijakan tentang kapan regensia tidak tersedia (batas buffer stock
untuk melakukan order) di laboratorium Puskesmas Tunggangri
sebagaimana tercantum dalam lampiran merupakan bagian yang tidak
terpisah dari surat keputusan ini;
KE SEBELAS : Kebijakan tentang rentang nilai rujukan hasil pemeriksaan di
laboratorium Puskesmas Tunggangri sebagaimana tercantum dalam
lampiran merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari surat
keputusan ini;
KE DUA BELAS : Kebijakan tentang pengendalian mutu laboratorium di Puskesmas
Tunggangri sebagaimana tercantum dalam lampiran merupakan bagian
yang tidak terpisahkan dari surat keputusan ini;
KE TIGA BELAS : Kebijakan tentang penanganan dan pembuangan bahan berbahaya di
Puskesmas Tunggangri sebagaimana tercantum dalam lampiran
 merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari surat keputusan ini;
KE EMPAT : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
BELAS apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan
perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Tulungagung
Pada tanggal : 14 Januari 2022
KEPALA UPTD PUSKESMAS TUNGGANGRI

dr. DONY WAHYU BAKTISISWOYO

Penata
NIP. 19831016 201001 1 001
 Lampiran : Keputusan Kepala UPT Puskesmas Tunggangri
Nomor : 440/ /103.10/2018
Tanggal :
Tentang : Pelayanan Laboratorium Di Puskesmas
Tunggangri

1. JENIS–JENIS PEMERIKSAAN LABORATORIUM PUSKESMAS

TUNGGANGRI

Jenis – jenis pemeriksaan laboratorium di Puskesmas Tunggangri adalah sebagai

berikut :

NO JENIS – JENIS PEMERIKSAAN

1 HEMATOLOGI DARAH

a. HB

b. DL

2. KIMIA DARAH

a. Gula Darah Puasa

b. Gula Darah 2 Jam PP

c. Gula Darah Sewaktu

d. Cholesterol

e. Asam Urat

3 URINE

a. sedimen

b. Reduksi Urine

c. Protein Urine

d. Tes Kehamilan

4 SEROLOGI

a. Widal

b. HIV

c. HBS Ag

d. Shypilis

e. Golongan darah
 5 PARASITOLOGI

a. Malaria

b. Cacing

6 MIKROBIOLOGI

a. BTA sputum

7. FESES LENGKAP

2. PERMINTAAN PEMERIKSAAN, PENERIMAAN SPESIMEN,

PENGAMBILAN DAN PENYIMPANAN SPESIMEN DI LABORATORIUM
PUSKESMAS TUNGGANGRI
1) Permintaan pemeriksaan laboratorium
a. Permintaan pemeriksaan dilakukan pada saat jam kerja
b. Permintaan pemeriksaan dilakukan oleh dokter atau bidan yang kompeten
c. Permintaan pemeriksaan dilakukan melalui formulir permintaan pemeriksaan
laboratorium
2) Penerimaan spesimen
a. Spesimen diterima oleh petugas laboratorium yang kompeten
b. Petugas laboratorium wajib menggunakan alat pelindung diri (APD)
c. Spesimen yang diterima diperiksa kelayakannya
d. Spesimen yang tidak layak untuk dilakukan pemeriksaan harus dilakukan
pengambilan ulang
3) Pengambilan spesimen
a. Pengambilan spesimen dilakukan oleh petugas laboratorium yang telah
ditunjuk
b. Pengambilan spesimen dilakukan pada saat jam kerja sesuai prosedur
pengambilan
c. Petugas pengambil spesimen wajib menggunakan APD
4) Penyimpanan spesimen
a. Spesimen yang akan diperiksa disimpan dalam tempat penyimpanan khusus
dengan memperhatikan tempat, suhu dan kelembaban
b. Spesimen yang telah diperiksa disimpan pada tempat khusus
c. Spesimen yang telah diperiksa apabila tidak dibutuhkan dibuang pada tempat
pembuangan limbah beracun,infeksius
3. PELAYANAN LABORATORIUM SAAT JAM KERJA DI PUSKESMAS
TUNGGANGRI
1) Laboratorium Puskesmas Tunggangri buka setiap hari kerja

HARI JAM BUKA PELAYANAN LABORATORIUM

SENIN - KAMIS JAM 07.30 – 11.00 WIB

JUM’AT JAM 07.30 – 10.00 WIB

SABTU JAM 07.30 – 10.30 WIB

2) Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh seorang petugas analis kesehatan dengan

kompetensi minimal lulusan D3 analis kesehatan yang telah mendapat pelatihan
3) Hasil pemeriksaan harus diinterpretasi oleh petugas atau pemegang program yang
terlatih dan berpengalaman
4) Pemeriksaan laboratorium dilakukan pada saat jam kerja

4. PELAYANAN LABORATORIUM YANG BERESIKO TINGGI DI

PUSKESMAS TUNGGANGRI
1) Dalam pelaksanaan pemeriksaan laboratorium yang beresiko tinggi petugas harus
bekerja sesuai dengan SOP.
2) Semua jenis pemeriksaan laboratorium di Puskesmas Tunggangri adalah beresiko
tinggi
5. KESELAMATAN KERJA DAN KEWAJIBAN PENGUNAAN ALAT
PELINDUNG DIRI DI PUSKESMAS TUNGGANGRI
1) Dalam melakukan pemeriksaan laboratorium petugas harus bekerja sesuai
dengan SOP.
2) Petugas wajib mematuhi kesehatan keselamatan kerja (K3) dengan memakai alat
pelindung diri secara lengkap (APD)
3) Laboratorium memiliki peralatan keselamatan standar seperti :
A. ALAT PELINDUNG DIRI (APD)
a. Jas laboratorium.
b. Sarung tangan/Handscooen.
c. Pelindung mata
d. Masker
e. Alat pelindung kaki/sepatu karet
B. ALAT PEMADAM KEBAKARAN.
a. Alat pemadam api ringan (APAR)
6. WAKTU PENYAMPAIAN LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN
LABORATORIUM PUSKESMAS TUNGGANGRI

1) Hasil pemeriksaan laboratorium harus diserahkan sesuai dengan waktu yang telah
ditetapkan sebagai berikut:

NO JENIS PELAYANAN WAKTU DALAM

LABORATORIUM MENIT

1. HEMATOLOGI DARAH

a. HB 10 menit

b. DL 10 menit

2. KIMIA DARAH

a. Gula Darah Puasa 10 menit

b. Gula Darah 2 Jam PP 10 menit

c. Gula Darah Sewaktu 10 menit

d. Cholesterol 10 menit

e. AsamUrat 10 menit

3. URINALISA

a. Sedimen 15 menit

b. Reduksi Urine 10 menit

c. Protein Urine 10 menit

d. Tes Kehamilan 10 menit

4. SEROLOGI

a. Widal 15 menit

b. HIV 15 menit

c. siphilis 15 menit

d. golongan darah 15 menit

5. PARASITOLOGI

a. malaria 15 menit

6. MIKROBIOLOGI

a. BTA SPUTUM 15 menit

2) Laporan hasil pemeriksaan laboratorium harus dilengkapi dengan nilai normal

 3) Hasil pemeriksaan laboratorium disampaikan kepada tenaga kesehatan yang
meminta dengan nilai acuan sebagai berikut ;

JENIS PEMERIKSAAN RENTANG NILAI / Nilai

Normal

Hemoglobin ( Manual) L: 13,0 - 15,0 gr/dl

P: 12,0 - 14,0 gr/dl

Trombosit ( Manual ) 150.000 – 450.000 cmm

Gula Darah Puasa 70 – 120 mg/dl

Gula Darah 2 Jpp ≤ 140 mg/dl

Gula Darah Acak ≤ 180 mg/dl

Asam Urat L: 3,5 – 6,8 mg/dl

P: 2,5 – 5,7 mg/d
Cholesterol ≤ 200 mg/dl
Reduksi negatif
Albumin negatif
Sedimen negatif
Widal negatif
Hiv non reaktif
Siphilis negatif
Malaria negatif
Feses negatif
Bta Sputum negatif
Bta Kusta negatif
Go negatif

Jamur negatif

7. PELAPORAN HASIL LABORATORIUM KRITIS DI PUSKESMAS

TUNGGANGRI
1) Nilai kritis adalah nilai hasil laboratorium yang segera memertlukan intervensi
dokter, sehingga nilai kritis adalah nilai laboratorium yang harus segera
diketahui oleh dokter yang merawat.
2) Nilai kritis ditetapkan dengan kesepakatan antara penanggung jawab
laboratorium, tenaga medis dan analis kesehatan berdasarkan sumber yang
berlaku/ standar yang berlaku (text book).
 3) Nilai kritis dilaporkan segera setelah hasil didapatkan dengan tatacara sesuai
SOP pelaporan nilai kritis.

4) Waktu penyampaian hasil laboratorium sebagai berikut :

NO JENIS PELAYANAN NILAI WAKTU

KRITIS PENYAMPAIAN HASIL
LABORATORIUM LAB KRITIS

1. HEMATOLOGI DARAH

a. HB < 7 g/dL 3 menit

b. PLT/ trombosit < 40.000 µl 3 menit

c. PCV/HCT < 20 % 3 menit

2. KIMIA DARAH

a. Gula Darah Sewaktu < 45 mg/dL 3 menit

8. PELAPORAN HASIL LABORATORIUM CITO DI PUSKESMAS

TUNGGANGRI
a. Waktu penyampaian hasil laboratorium sebagai berikut :

N JENIS PELAYANAN WAKTU

LABORATORIUM PENYAMPAIAN HASIL
LAB CITO

1. HEMATOLOGI DARAH

a. HB 5 menit

b. DL 5 menit

2. KIMIA DARAH

a. Gula Darah Sewaktu 5 menit

9. JENIS REAGENSIA ESENSIAL DAN BAHAN LAIN YANG HARUS

TERSEDIA DI PUSKESMAS TUNGGANGRI
1) Jenis reagensia yang harus ada di Puskesmas Tunggangri :

NO JENIS REAGENSIA ESENSIAL SATUAN

1. Alkohol 70 % Botol 1 lt

2. Aquabidest Botol 1 lt

3. BTA Ziehl Neelsen Botol 1 kit

4. SD HIV 1 Box 100 test

5. Oncoprobe HIV 1 Box 100 test

6. Intake HIV 1 Box 100 test

7. Larutan Brand Spirtus Botol 1 Ltr

8. Larutan EDTA Botol 250 ml

9. Larutan giemsa Botol 100 ml

10 Larutan HCL 0,1 N Botol 250 ml

11 Larutan Minyak Imersi Botol 100 ml

12 Larutan Turk Botol 100 ml

13 Larutan asam asetat Botol 100 ml

14 Test Golongan Darah A,B,O Set 4 vial/10 ml

15 Test Kehamilan Box 50 test

16 Widal Set 4 vial/5 ml

17 Eter alcohol Botol 100 ml

18 Test malaria Box 10 test

19 Larutan dfrabkine 250 ml

NO BAHAN LAIN SATUAN

1. Obyek Glass Box 72

2. Cover Glass Kotak 50 Biji

3. Blood Lancet Kotak 100 pcs

4. Handschoon Box / 100

5. Masker Box ( 50 )

6. Pot Sputum Pcs

7. Spuit 2,5 CC Box / 100 Biji

8. Kertas Lensa 1 Pack

9. Kertas Saring Lembar

11. Tabung vacuntainer EDTA Box/100 pcs

 12. Tabung vacuntainer Box/100 pcs

2) Jika reagensia esensial dan bahan lain yang harus tersedia untuk pemeriksaan
laboratorium tidak tersedia maka Kepala Puskesmas berkewajiban untuk
menyediakan sendiri melalui permintaan ke Dinas Kesehatan atau pengadaan
sendiri melalui dana yang tersedia di Puskesmas.

10. KAPAN REAGENSIA TIDAK TERSEDIA (BATAS BUFFER STOCK UNTUK

MELAKUKAN ORDER) DI PUSKESMAS TUNGGANGRI
1) Buffer stock reagen merupakan jumlah reagen yang diperlukan untuk menghindari
terjadinya kekosongan reagen.
a. Jenis Buffer Stock yang ada di Puskesmas Tunggangri Sebagai
berikut

N JENIS REAGENSIA ESENSIAL BUFFER STOCK

1. Alkohol 70 % Botol 1 lt

2. Aquabidest Botol 1 lt

3. BTA Ziehl Neelsen Botol 1 kit

4. SD HIV 20 test

5. Oncoprobe HIV 10 test

6. Intake HIV 10 test

7. Larutan Brand Spirtus 1/4 Ltr

8. Larutan EDTA ½ Botol

9. Larutan giemsa ½ Botol

10 Larutan HCL 0,1 N ½ Botol

11 Larutan Minyak Imersi ½ Botol

12 Larutan Turk ½ Botol

13 Larutan asam asetat ½ Botol

14 Test Golongan Darah A,B,O Set 4 vial/10 ml

 15 Test Kehamilan 20 test

16 Widal ½ Botol

17 Eter alcohol ½ Botol

18 Test malaria Box 10 test

19 Larutan dfrabkine ½ Botol

2) Proses untuk menyatakan jika reagen tidak tersedia adalah pada waktu buffer
stock sudah mulai terpakai atau berkurang, pada saat itulah melakukan order
reagensia ke bagian kefarmasian puskesmas dan alkes Dinas Kesehatan
Kabupaten.

11. RENTANG NILAI RUJUKAN HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

PUSKESMAS TUNGGANGRI

1) Hasil pemeriksaan laboratorium disampaikan kepada tenaga kesehatan yang

meminta dengan nilai acuan sebagai berikut:

RENTANG NILAI
JENIS PEMERIKSAAN
RUJUKAN

Hemoglobin ( Manual) L: 13,0 - 17,0 gr/dl

P: 12,0 - 15,0 gr/dl

Trombosit ( Manual )

Gula Darah Puasa 70 – 110 mg/dl

Gula Darah 2 Jpp ≤ 140 mg/dl
Gula Darah Acak ≤ 180 mg/dl
Asam Urat L: 3,0 – 7,2 mg/dl
P: 2,0 – 6,0 mg/d
Cholesterol ≤ 200 mg/dl
Reduksi Negative
Albumin Negative
Sedimen Negative
Widal Negative
Hiv non reaktif
Siphilis Negative
Malaria Negative
 Feses Negative
Bta Sputum Negative
Bta Kusta Negative
Go Negative

Jamur Negative

2) Rentang nilai rujukan tersebut di atas harus disertakan dalam catatan klinis
pada waktu hasil pemeriksaan dilaporkan
3) Pemeriksaan yang dilakukan laboratorium luar harus mencantumkan rentang
nilai
4) Rentang nilai dievaluasi dan direvisi berkala seperlunya

13. PENGENDALIAN MUTU LABORATORIUM PUSKESMAS TUNGGANGRI

Pengendalian mutu laboratorium di Puskesmas Tunggangri dengan cara:

1) Terdapat prosedur pengendalian mutu pelayanan laboratorium

2) Dilakukan kalibrasi atau validasi/alat ukur tepat waktu dan oleh pihak yang
kompeten sesuai prosedur
3) Melakukan tindakan perbaikan apabila ditemukan penyimpangan
4) Dilakukan pemantapan mutu eksernal terhadap pelayanan laboratorium oleh pihak
yang kompeten
5) Terdapat mekanisme rujukan spesimen dan pasien bila pemeriksaan laboratorium
tidak dilakukan di Puskesmas, dan Puskesmas memastikan bahwa pelayanan
tersebut diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien

14. PENANGANAN DAN PEMBUANGAN BAHAN BERBAHAYA DI

PUSKESMAS TUNGGANGRI

1. Penanganan dan pembuangan bahan berbahaya adalah kegiatan yang mencakup

reduksi, penyimpanan, pengumpulan dan pembuangan limbah bebaya karena sifat,
konsentrasi dan jumlahnya, baik secara langsung atau tidak langsung yang dapat
mencemarkan atau merusak lingkungan hidup, kesehatan, dan kelangsungan hidup
manusia serta makhluk hidup lain.
2. Limbah berbahaya yang dimaksud adalah limbah medis, limbah sisa bahan kimia.
3. Memberlakukan SOP penanganan, pengelolaan, dan pembuangan bahan berbahaya.
4. Pengendalian dan Pembuangan Limbah Berbahaya dilaksanakan oleh Puskesmas
Tunggangri dengan penanggung jawab petugas kesehatan lingkungan sebagai
koordinator.

KEPALA UPT PUSKESMAS TUNGGANGRI

dr. DONY WAHYU BAKTISISWOYO

Penata
NIP. 19831016 201001 1 001