PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG

DINAS KESEHATAN
TELAAH TIM
ANGKA KREDIT JABATAN TENAGA PERAWAT MAHIR

Masa Penilaian : Juli 2019 - Juni 2022

I KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama
2 NIP
3 Nomor Seri Karpeg
4 Tempat dan Tanggal Lahir
5 Jenis Kelamin
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan Angka Kreditnya
7 Pendidikan yang diusulkan
Pangkat / Golongan Ruang Angka
/ TMT Kreditnya
8 Jabatan Perawat/ TMT
9 Masa Kerja Lama
Baru
10 Unit Kerja

II PENETAPAN ANGKA KREDIT LAMA

1 UNSUR UTAMA :
a. Pendidikan
1) Pendidikan Sekolah & Memperoleh gelar ijazah
2) Pendidikan dan latihan Mendapat STTPL
b. Pelaksanaan Pelayanan Keperawatan
c. Melaksanakan Pengabdian Masyarakat
d. Pengembangan Profesi
JUMLAH UNSUR UTAMA -
2 UNSUR PENUNJANG :
Kegiatan yang menunjang pelayanan keperawatan
JUMLAH UNSUR PENUNJANG -
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG -
III Dapat dipertimbangkan untuk kenaikan jabatan dari jenjang Jabatan perawat …………………
Golongan Ruang……………………Tingkat……………..ke Jenjang Jabatan Perawat…………
Golongan Ruang……………Tingkat…………dengan angka kredit………………..terhitung mulai
…………………

Mengetahui
An. KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN TULUNGAGUNG
SEKRETARIS
ANNA SAPTI SARIPAH, S.K.M
Pembina Tk I
NIP. 19681109 199202 2 001
 UNG

WAT MAHIR

BARU JUMLAH

-
-
-
-
-
- - 17.702 16.31 12.976 9.874 6.222
-
-
- - 0.75
- - 17.702 17.06 12.976 9.874 6.222
wat …………………
n Perawat…………
………..terhitung mulai

Ketua Tim Penilai Jabatan

Tenaga Keperawatan
IRKHAMNI ,S.Kep.Ners
Penata Tk I
NIP . 19710306 199503 1 002
63.084

63.834
 TELAAH TIM PENILAI PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT

Instansi : Dinas Kesehatan Kab. Tulungagung Masa Penilaian : Januari 2018 s d Juni 2022
I Keterangan Perorangan
1 Nama : 0
2 NIP : 0
3 No Seri Karpeg : 0
4 Tempat dan Tanggal Lahir : 0
5 Jenis Kelamin : 0
6 Pendidikan Tertinggi : 0
7 Pangkat/ Gol/ TMT : 0
8 Jabatan Fungsional Perawat / TMT : 0
9 Tempat Kerja : 0

II Daftar Usulan Penetapan Angka Kredit

1 Jangka Waktu Penilaian : Juli 2019 - Juni 2022
2 Angka Kredit : -

UNSUR UTAMA LAMA BARU

A Pendidikan
1 Mengikuti Pendidikan Formal dan memperoleh gelar/ - -
ijazah
2 Pendidikan dan pelatihan mendapat STTPL - -
B Kegiatan Pelayanan Keperawatan - -
C Pelaksanaan Pengabdian Masyarakat - -
D Kegiatan Pengembangan Profesi - -
Jumlah - -
UNSUR PENUNJANG
Kegiatan penunjang pelayanan Keperawatan - -
Jumlah Unsur Penunjang - -
Jumlah Unsur Utama dan Penunjang - -

3 Angka kredit minimal untuk kenaikan pangkat berikutnya : angka kredit

4 Penetapan unsur
- Unsur Utama -
x 100 =
-

- Unsur Penunjang 0
x 100 =
-
Dapat dipertimbangkan untuk kenaikan jabatan dari jenjang Jabatan perawat ………………… Golongan
Ruang……………………Tingkat……………..ke Jenjang Jabatan Perawat………… Golongan Ruang……………
Tingkat…………dengan angka kredit………………..terhitung mulai …………………

Tulungagung, Agustus 2022

KETUA TIM PENILAI JABATAN
TENAGA KEPERAWATAN
 IRKHAMNI ,S.Kep.Ners
NIP . 19710306 199503 1 002

ANGGOTA TIM PENILAI

NO NAMA TANDA TANGAN

1 NIKA ASNAMUNA,S.Kep.Ners 1.

2 VERONIKA NEMAYANTI,S.Kep.Ners 2.

3 DJOKO SOEDARTO,Amd.Kep 3.

4 WARDOYO,S.Kep.Ners 4.

5 ARIF HIDAYAT,S.Kep.Ners 5.

6 TITIN TRI MURYANTI,Amd.Kep 6.

7 NUR WINARSIH,S.Kep.Ners 7.

8 SUGENG RIYANTO,S.Kep.Ners 8.

9 WIWIK DAMAYANTI,S.Kep.Ners 9.

10 DWI PUJIANTI,S.Kep.Ners 10.

11 SUMSI DWI HERLINA,AMK 11.

12 ARIS PUSPITASARI, S. Kep. Ners 12.

13 SEPTI WULANDARI,A. Md. Kep 13.

NAL PERAWAT

2018 s d Juni 2022

JUMLAH

-
-

-
-

-
-
-

#DIV/0!

#DIV/0!
… Golongan
n Ruang……………

g, Agustus 2022
PENILAI JABATAN
KEPERAWATAN
MNI ,S.Kep.Ners
0306 199503 1 002

KETERANGAN
 PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
DINAS KESEHATAN
TELAAH TIM TEMPORER
ANGKA KREDIT JABATAN TENAGA PERAWAT MAHIR

Masa Penilaian : Desember 2022

I KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama YUDHITIA EKA PRASETYA, AMd Kep
2 NIP 19920904 202012 1 007
3 Nomor Seri Karpeg 0
4 Tempat dan Tanggal Lahir Tulungagung, 04 September 1992
5 Jenis Laki laki
6 Kelamin
Pendidikan yang telah diperhitungkan Angka D-III Keperawatan
7 Kreditnya Pendidikan yang
Pangkat / Golongan Ruang / TMTdiusulkan Angka Pengatur/ II c / 01 - 01 - 2021
8 Kreditnya
Jabatan Perawat/ TMT Perawat Terampil
9 Masa Kerja Lama 04 Tahun 11 Bulan
Baru 05 Tahun 00 bulan
10 Unit Kerja UPTD Puskesmas Tunggangri
II PENETAPAN ANGKA KREDIT LAMA BARU
1 UNSUR UTAMA :
a. Pendidikan
1) Pendidikan Sekolah & Memperoleh gelar ijazah 60.000 -
2) Pendidikan dan latihan Mendapat STTPL 4.500 -
b. Pelaksanaan Pelayanan Keperawatan - 0.427
c. Melaksanakan Pengabdian Masyarakat - -
d. Pengembangan Profesi - 2.000
JUMLAH UNSUR UTAMA 64.500 2.427
2 UNSUR PENUNJANG :
Kegiatan yang menunjang pelayanan keperawatan - -
JUMLAH UNSUR PENUNJANG - -
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 64.500 2.427
III Dapat dipertimbangkan untuk diterbitkan PAK TEMPORER

Ketua Tim Penilai Jabat

Tenaga Keperawatan

IRKHAMNI ,S.Kep.Ne
Penata Tk I
NIP . 19710306 199503 1 0

41.8531
ASETYA, AMd Kep

eptember 1992

2020 penilai 7.1354 ybs 7,4274 2021 penilai 17,8657 ybs 17 9784

Tunggangri
JUMLAH 250011

60.000
4.500
0.427
-
2.000
66.927

-
-
66.927

Ketua Tim Penilai Jabatan

Tenaga Keperawatan

RKHAMNI ,S.Kep.Ners
Penata Tk I
P . 19710306 199503 1 002
 TELAAH TIM PENILAI PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT

Instansi : Dinas Kesehatan Kab. Tulungagung Masa Penilaian : Desember 2022

I Keterangan Perorangan
1 Nama : YUDHITIA EKA PRASETYA, AMd Kep
2 NIP : 19920904 202012 1 007
3 No Seri Karpeg : 0
4 Tempat dan Tanggal Lahir : Tulungagung, 04 September 1992
5 Jenis Kelamin : Laki laki
6 Pendidikan Tertinggi : D-III Keperawatan
7 Pangkat/ Gol/ TMT : Pengatur/ II c / 01 - 01 - 2021
8 Jabatan Fungsional Perawat / TMT : Perawat Terampil
9 Tempat Kerja : UPTD Puskesmas Tunggangri

II Daftar Usulan Penetapan Angka Kredit

1 Jangka Waktu Penilaian : Desember 2022
2 Angka Kredit : 66.927

UNSUR UTAMA LAMA BARU

A Pendidikan
1 Mengikuti Pendidikan Formal dan memperoleh gelar/ 60.000 -
ijazah
2 Pendidikan dan pelatihan mendapat STTPL 4.500 -
B Kegiatan Pelayanan Keperawatan - 0.427
C Pelaksanaan Pengabdian Masyarakat - -
D Kegiatan Pengembangan Profesi - -
Jumlah 64.500 2.427
UNSUR PENUNJANG - -
Kegiatan penunjang pelayanan Keperawatan - -
Jumlah Unsur Penunjang - -
Jumlah Unsur Utama dan Penunjang 64.500 2.427

3
4 Penetapan unsur
- Unsur Utama 66.927
x 100 =
66.927

- Unsur Penunjang -
x 100 =
66.927
Dapat dipertimbangkan untuk diterbitkan PAK TEMPORER

Tulungagung, Agustus 2022

KETUA TIM PENILAI JABATAN
TENAGA KEPERAWATAN

IRKHAMNI ,S.Kep.Ners
NIP . 19710306 199503 1 002

ANGGOTA TIM PENILAI

NO NAMA TANDA TANGAN

1 NIKA ASNAMUNA,S.Kep.Ners 1.

2 SUGENG RIYANTO,S.Kep.Ners 2.

3 SEPTI WULANDARI,A. Md. Kep 3.

4 NINIS SUNDARI, S.Kep.Ners 4.

5 SUMSI DWI HERLINA,AMK 5.

6 DWI PUJIANTI,S.Kep.Ners 6.

7 VERONIKA NEMAYANTI,S.Kep.Ners 7.

8 TITIN TRI MURYANTI,Amd.Kep 8.

9 WARDOYO,S.Kep.Ners 9.

10 ENDANG YULI ASTUTIK,S.Kep.Ners 10.

11 NUR WINARSIH,S.Kep.Ners 11.

12 TITI DWI WIDAYANTI, Amd. Kep 12.

13 WIWIK DAMAYANTI,S.Kep.Ners 13.

14 WIWIN INDAYATI, Amd. Kep 14.

15 MERRY SIREGAR,S.Kep.Ners 15.

16 DIANING TYASTUTI DJAJA SAPUTRA, Amd. Kep 16.

NAL PERAWAT

ETYA, AMd Kep

ember 1992

JUMLAH

60.000

4.500
0.427
-
2.000
66.927
-
-
-
66.927

100.0%

0.0%

g, Agustus 2022
PENILAI JABATAN
KEPERAWATAN

MNI ,S.Kep.Ners
0306 199503 1 002
KETERANGAN