PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG

DINAS KESEHATAN
TELAAH TIM
ANGKA KREDIT JABATAN TENAGA PERAWAT MAHIR

Masa Penilaian : Juli 2019 - Juni 2022

I KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama
2 NIP
3 Nomor Seri Karpeg
4 Tempat dan Tanggal Lahir
5 Jenis Kelamin
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan Angka Kreditnya
7 Pendidikan yang diusulkan
Pangkat / Golongan Ruang Angka
/ TMT Kreditnya
8 Jabatan Perawat/ TMT
9 Masa Kerja Lama
Baru
10 Unit Kerja

II PENETAPAN ANGKA KREDIT LAMA

1 UNSUR UTAMA :
a. Pendidikan
1) Pendidikan Sekolah & Memperoleh gelar ijazah
2) Pendidikan dan latihan Mendapat STTPL
b. Pelaksanaan Pelayanan Keperawatan
c. Melaksanakan Pengabdian Masyarakat
d. Pengembangan Profesi
JUMLAH UNSUR UTAMA -
2 UNSUR PENUNJANG :
Kegiatan yang menunjang pelayanan keperawatan
JUMLAH UNSUR PENUNJANG -
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG -
III Dapat dipertimbangkan untuk kenaikan jabatan dari jenjang Jabatan perawat …………………
Golongan Ruang……………………Tingkat……………..ke Jenjang Jabatan Perawat…………
Golongan Ruang……………Tingkat…………dengan angka kredit………………..terhitung mulai
…………………

Mengetahui
An. KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN TULUNGAGUNG
SEKRETARIS
ANNA SAPTI SARIPAH, S.K.M
Pembina Tk I
NIP. 19681109 199202 2 001
 UNG

WAT MAHIR

BARU JUMLAH

-
-
-
-
-
- - 17.702 16.31 12.976 9.874 6.222
-
-
- - 0.75
- - 17.702 17.06 12.976 9.874 6.222
wat …………………
n Perawat…………
………..terhitung mulai

Ketua Tim Penilai Jabatan

Tenaga Keperawatan
IRKHAMNI ,S.Kep.Ners
Penata Tk I
NIP . 19710306 199503 1 002
63.084

63.834
 TELAAH TIM PENILAI PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT

Instansi : Dinas Kesehatan Kab. Tulungagung Masa Penilaian : Januari 2018 s d Juni 2022
I Keterangan Perorangan
1 Nama : 0
2 NIP : 0
3 No Seri Karpeg : 0
4 Tempat dan Tanggal Lahir : 0
5 Jenis Kelamin : 0
6 Pendidikan Tertinggi : 0
7 Pangkat/ Gol/ TMT : 0
8 Jabatan Fungsional Perawat / TMT : 0
9 Tempat Kerja : 0

II Daftar Usulan Penetapan Angka Kredit

1 Jangka Waktu Penilaian : Juli 2019 - Juni 2022
2 Angka Kredit : -

UNSUR UTAMA LAMA BARU

A Pendidikan
1 Mengikuti Pendidikan Formal dan memperoleh gelar/ - -
ijazah
2 Pendidikan dan pelatihan mendapat STTPL - -
B Kegiatan Pelayanan Keperawatan - -
C Pelaksanaan Pengabdian Masyarakat - -
D Kegiatan Pengembangan Profesi - -
Jumlah - -
UNSUR PENUNJANG
Kegiatan penunjang pelayanan Keperawatan - -
Jumlah Unsur Penunjang - -
Jumlah Unsur Utama dan Penunjang - -

3 Angka kredit minimal untuk kenaikan pangkat berikutnya : angka kredit

4 Penetapan unsur
- Unsur Utama -
x 100 =
-

- Unsur Penunjang 0
x 100 =
-
Dapat dipertimbangkan untuk kenaikan jabatan dari jenjang Jabatan perawat ………………… Golongan
Ruang……………………Tingkat……………..ke Jenjang Jabatan Perawat………… Golongan Ruang……………
Tingkat…………dengan angka kredit………………..terhitung mulai …………………

Tulungagung, Agustus 2022

KETUA TIM PENILAI JABATAN
TENAGA KEPERAWATAN
 IRKHAMNI ,S.Kep.Ners
NIP . 19710306 199503 1 002

ANGGOTA TIM PENILAI

NO NAMA TANDA TANGAN

1 NIKA ASNAMUNA,S.Kep.Ners 1.

2 VERONIKA NEMAYANTI,S.Kep.Ners 2.

3 DJOKO SOEDARTO,Amd.Kep 3.

4 WARDOYO,S.Kep.Ners 4.

5 ARIF HIDAYAT,S.Kep.Ners 5.

6 TITIN TRI MURYANTI,Amd.Kep 6.

7 NUR WINARSIH,S.Kep.Ners 7.

8 SUGENG RIYANTO,S.Kep.Ners 8.

9 WIWIK DAMAYANTI,S.Kep.Ners 9.

10 DWI PUJIANTI,S.Kep.Ners 10.

11 SUMSI DWI HERLINA,AMK 11.

12 ARIS PUSPITASARI, S. Kep. Ners 12.

13 SEPTI WULANDARI,A. Md. Kep 13.

NAL PERAWAT

2018 s d Juni 2022

JUMLAH

-
-

-
-

-
-
-

#DIV/0!

#DIV/0!
… Golongan
n Ruang……………

g, Agustus 2022
PENILAI JABATAN
KEPERAWATAN
MNI ,S.Kep.Ners
0306 199503 1 002

KETERANGAN
 PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
DINAS KESEHATAN
TELAAH TIM TEMPORER
ANGKA KREDIT JABATAN TENAGA PERAWAT MAHIR

Masa Penilaian : Januari 2021 sampai dengan Desember 2022

I KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama ELA ANGGRAENI, AMd Kep/ 19841030 2
2 NIP 19841030 201903 2 003
3 Nomor Seri Karpeg -
4 Tempat dan Tanggal Lahir Tulungagung, 30 Oktober 1984
5 Jenis Perempuan
6 Kelamin
Pendidikan yang telah diperhitungkan Angka Sarjana Keperawatan
7 Kreditnya Pendidikan yang
Pangkat / Golongan Ruang / TMTdiusulkan Angka Pengatur/ II c / 01 - 03 - 2020
8 Kreditnya
Jabatan Perawat/ TMT Perawat Terampil
9 Masa Kerja Lama 04 Tahun 09 Bulan
Baru 06 Tahun 09 bulan
10 Unit Kerja UPTD Puskesmas Tunggangri
II PENETAPAN ANGKA KREDIT LAMA BARU
1 UNSUR UTAMA :
a. Pendidikan
1) Pendidikan Sekolah & Memperoleh gelar ijazah 60.000 -
2) Pendidikan dan latihan Mendapat STTPL 1.500 -
b. Pelaksanaan Pelayanan Keperawatan - 12.722
c. Melaksanakan Pengabdian Masyarakat - -
d. Pengembangan Profesi - 2.000
JUMLAH UNSUR UTAMA 61.500 14.722
2 UNSUR PENUNJANG :
Kegiatan yang menunjang pelayanan keperawatan - -
JUMLAH UNSUR PENUNJANG - -
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 61.500 14.722
III Dapat dipertimbangkan untuk diterbitkan PAK TEMPORER

Ketua Tim Penilai Jabat

Tenaga Keperawatan

IRKHAMNI ,S.Kep.Ne
Penata Tk I
NIP . 19710306 199503 1 0

41.8531
AMd Kep/ 19841030 201903 2 003

ktober 1984

2020 penilai 7.1354 ybs 7,4274 2021 penilai 17,8657 ybs 17 9784

Tunggangri
JUMLAH 250011

60.000
1.500
12.722
-
2.000
76.222

-
-
76.222

Ketua Tim Penilai Jabatan

Tenaga Keperawatan

RKHAMNI ,S.Kep.Ners
Penata Tk I
P . 19710306 199503 1 002
 TELAAH TIM PENILAI PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT

Instansi : Dinas Kesehatan Kab. Tulungagung Masa Penilaian : Januari 2021 sampai dengan Des
I Keterangan Perorangan
1 Nama : ELA ANGGRAENI, AMd Kep/ 19841030 201903
2 NIP : 19841030 201903 2 003
3 No Seri Karpeg : -
4 Tempat dan Tanggal Lahir : Tulungagung, 30 Oktober 1984
5 Jenis Kelamin : Perempuan
6 Pendidikan Tertinggi : Sarjana Keperawatan
7 Pangkat/ Gol/ TMT : Pengatur/ II c / 01 - 03 - 2020
8 Jabatan Fungsional Perawat / TMT : Perawat Terampil
9 Tempat Kerja : UPTD Puskesmas Tunggangri

II Daftar Usulan Penetapan Angka Kredit

1 Jangka Waktu Penilaian : Januari 2021 sampai dengan Desember 2022
2 Angka Kredit : 76.222

UNSUR UTAMA LAMA BARU

A Pendidikan
1 Mengikuti Pendidikan Formal dan memperoleh gelar/ 60.000 -
ijazah
2 Pendidikan dan pelatihan mendapat STTPL 1.500 -
B Kegiatan Pelayanan Keperawatan - 12.722
C Pelaksanaan Pengabdian Masyarakat - -
D Kegiatan Pengembangan Profesi - -
Jumlah 61.500 14.722
UNSUR PENUNJANG - -
Kegiatan penunjang pelayanan Keperawatan - -
Jumlah Unsur Penunjang - -
Jumlah Unsur Utama dan Penunjang 61.500 14.722

3
4 Penetapan unsur
- Unsur Utama 76.222
x 100 =
76.222

- Unsur Penunjang -
x 100 =
76.222
Dapat dipertimbangkan untuk diterbitkan PAK TEMPORER

Tulungagung, Agustus 2022

KETUA TIM PENILAI JABATAN
TENAGA KEPERAWATAN

IRKHAMNI ,S.Kep.Ners
NIP . 19710306 199503 1 002

ANGGOTA TIM PENILAI

NO NAMA TANDA TANGAN

1 NIKA ASNAMUNA,S.Kep.Ners 1.

2 SUGENG RIYANTO,S.Kep.Ners 2.

3 SEPTI WULANDARI,A. Md. Kep 3.

4 NINIS SUNDARI, S.Kep.Ners 4.

5 SUMSI DWI HERLINA,AMK 5.

6 DWI PUJIANTI,S.Kep.Ners 6.

7 VERONIKA NEMAYANTI,S.Kep.Ners 7.

8 TITIN TRI MURYANTI,Amd.Kep 8.

9 WARDOYO,S.Kep.Ners 9.

10 ENDANG YULI ASTUTIK,S.Kep.Ners 10.

11 NUR WINARSIH,S.Kep.Ners 11.

12 TITI DWI WIDAYANTI, Amd. Kep 12.

13 WIWIK DAMAYANTI,S.Kep.Ners 13.

14 WIWIN INDAYATI, Amd. Kep 14.

15 MERRY SIREGAR,S.Kep.Ners 15.

16 DIANING TYASTUTI DJAJA SAPUTRA, Amd. Kep 16.

NAL PERAWAT

ri 2021 sampai dengan Desember 2022

d Kep/ 19841030 201903 2 003

gan Desember 2022

JUMLAH

60.000

1.500
12.722
-
2.000
76.222
-
-
-
76.222

100.0%

0.0%

g, Agustus 2022
PENILAI JABATAN
KEPERAWATAN

MNI ,S.Kep.Ners
0306 199503 1 002
KETERANGAN