Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUKOREJO
Jl. Hayam Wuruk No.1 Telp.(0352) 751724
Kode Pos 63453
PONOROGO

CHECKLIST PEMANTAUAN KEBERSIHAN RUANG/HALAMAN PELAYANAN

BULAN :

RUANG / HALAMAN PELAYANAN PUSKESMAS


TGL NAMA RUANG/
HALAMAN
RINGKAS RAPI RESIK RAWAT RAJIN

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31

KETERANGAN

Tanda √ = Dilakukan

Tanda X = Tidak dilakukan

PENGHITUNGAN = Jumlah ruang/halaman yang dibersihkan dan dirawat dengan 5 R x 100%


Seluruh ruang/halaman Puskesmas

Anda mungkin juga menyukai