Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KOTA SEMARA

DINASKESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PO
Jl. Imam Bonjol No. 114 Telp (024) 3546053 Semar
Email : puskesmasponcol114@gmail.com

Check List Kebersihan Kamar Mandi

Bulan :

NO Uraian Tanggal
1 Kebersihan Lantai 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
2 Kebersihan Dinding
3 Kebersihan langit - langit
4 Kebersihan kloset
5 Kebersihan penampungan air
6
7
Paraf Pemeriksa

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Poncol

Sutanti
NIP : 19710519 200212 2 003
KOTA SEMARANG
SEHATAN
KESMAS PONCOL
Telp (024) 3546053 Semarang – 50132
114@gmail.com

Kamar Mandi

Tanggal
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Petugas Pemeriksa

Anda mungkin juga menyukai