Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN BARAT

UPT DINAS KESEHATAN


PUSKESMAS SILAPING
Jl. Senopati No. 105 SM Email :puskesmassilaping@gmail.comKodePos 26374
CHECKLIST KEBERSIHAN KAMAR MANDI
Januari 2023

Bulan : Januari 2023( kamar mandi KIA)


TANGGAL
No Uraian
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Kebersihan Lantai
2 Kebersihan dinding
3 Kebersihan Langit-langit
4 Kebersihan closet
5 Kebersihan Penampungan Air

Paraf pemeriksa

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Silaping Petugas Pemeriksa

Ns. PARLAGUTAN, S.Kep


NIP: 19690302 199101 1 001

Anda mungkin juga menyukai