PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WARUROYOM
Jl. Arya Salingsingan Desa Warukawung
Kecamatan Depok Kabupaten Cirebon - 45155

PEMANTAUAN KOTAK SARAN DAN UMPAN BALIK

BULAN ………………………… TAHUN …………….

KOTAK SARAN Tanggal

No
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1. KOTAK SARAN PENDAFTARAN

2. KOTAK SARAN PONED
3. KOTAK SARAN LABORATORIUM
4. SARAN DARI SURVEY KEPUASAN PELANGGAN
PENDAFTARAN
RUANG TINDAKAN DAN GAWAT DARURAT
RUANG PEMERIKSAAN UMUM
RUANG PEMERIKSAAAN LANSIA
RUANG KIA, KB DAN IMUNISASI
RUANG PONED
RUANG MTBS
RUANG KESEHATAN GIGI DAN MULUT
RUANG LABORATORIUM
RUANG FARMASI
RUANG TB PARU DAN KUSTA

v = ada saran yang diperoleh

Mengetahui,
PENGELOLA KOTAK SARAN PETUGAS PEMANTAUAN KOTAK SARAN
 KOTAK SARAN Tanggal

No
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

SITI SYARIFAH, S.ST SRIY+

NIP. 19750710 200406 2 006
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WARUROYOM
Jl. Arya Salingsingan Desa Warukawung
Kecamatan Depok Kabupaten Cirebon - 45155

LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

BULAN ………………………… TAHUN …………….

No Nama Alamat Insiden RTL

No Nama Alamat Insiden RTL

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Waruroyom Ketua Tim PMKP
No Nama Alamat Insiden RTL

dr. FARDAN SALAHUDDIN dr. HUSNUL KHOTIMAH

NIP. 19770531 200801 1 003 NIP. 19870403 2014 12 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WARUROYOM
Jl. Arya Salingsingan Desa Warukawung
Kecamatan Depok Kabupaten Cirebon - 45155

MONITORING PENILAIAN KEPATUHAN PETUGAS TERHADAP

…………………………………………….
BULAN ………………………… TAHUN …………….
NAMA PETUGAS ……………………………………….UNIT …………………………

Tanggal
No Langkah-langkah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

Mengetahui, Petugas Unit

Kepala UPT Puskesmas Waruroyom
 Tanggal
No Langkah-langkah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
dr. FARDAN SALAHUDDIN …………………………………..
NIP. 19770531 200801 1 003 NIP. 19870403 2014 12 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WARUROYOM
Jl. Arya Salingsingan Desa Warukawung
Kecamatan Depok Kabupaten Cirebon - 45155

EVALUASI ………………………………………………
BULAN ………………………… TAHUN …………….

Tanggal

No Langkah-langkah 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

5
6

9
10

11

12

13

14
15

Mengetahui, ###
Kepala UPT Puskesmas Waruroyom

dr. FARDAN SALAHUDDIN ###

NIP. 19770531 200801 1 003 ###
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WARUROYOM
Jl. Arya Salingsingan Desa Warukawung
Kecamatan Depok Kabupaten Cirebon - 45653

EVALUASI ………………………………………………
BULAN ………………………… TAHUN …………….

Tanggal

No Langkah-langkah 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

10

11

12

13

14

15

Mengetahui, ###
Kepala UPT Puskesmas Waruroyom

dr. FARDAN SALAHUDDIN ###

NIP. 19770531 200801 1 003 ###