FORM PENCATATAN DATA INDIKATOR PMKP

BULAN …............. TAHUN 2022

RUANG...............................................

A. INDIKATOR KEMKES
1. IDENTIFIKASI PASIEN
MOMENT
NO NAMA PASIEN NO.RM TGL.LAHIR
OBAT NUTRISI DARAH SPESIMEN TERAPEUTIK
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
 PENCATATAN WAKTU TUNGGU RAWAT JALAN
RS. BHAKTI ASIH JATIBARANG
BULAN …........................

JAM
NO NAMA PASIEN NO.RM
PASIEN DAFTAR PELAYANAN DOKTER
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
 PENCATATAN WAKTU LAPOR HASIL KRITIS LABORATORIUM
RS. BHAKTI ASIH JATIBARANG
BULAN …........................

JAM
NO NAMA PASIEN NO.RM
HASIL JADI DIBACA DITERIMA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
 WAKTU TANGGAP SC CITO
RS. BHAKTI ASIH JATIBARANG
BULAN …........................

JAM
NO NAMA PASIEN NO.RM ALASAN
RENCANA OP TINDAKAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
 JAM VISITE
NO DPJP
07.00-14.00 14.00-21.00 21.00-07.00
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
 PENCEGAHAN RISIKO JATUH AKIBAT PASIEN JATUH
RS. BHAKTI ASIH JATIBARANG
BULAN …........................

ASESMEN AWAL ASESMEN AWAL EDUKASI GELANG

NO NAMA PASIEN NO.RM SCREENING IGD
RISIKO JATUH RISIKO JATUH PASIEN KUNING
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
TANDA RISIKO
JATUH
 KEPATUHAN TERHADAP CLINICAL PAT
RS. BHAKTI ASIH JATIBARAN
BULAN …........................

NO NAMA PASIEN NO.RM DIAGNOSA PENILAIAN DAN PENILAIAN DAN

PEMANTAUAN PEMANTAUAN PENUNJANG
MEDIS KEPERAWATAN

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
 TERHADAP CLINICAL PATHWAY (CP)
BHAKTI ASIH JATIBARANG
BULAN …........................

PELAYANAN

RENCANA NAMA
TINDAKAN MEDIKASI NUTRISI KEGIATAN KONSULTASI KONSELING PENKES
DISCHARGE DAN TTD
 KEPUASAN PASIEN
RS. BHAKTI ASIH JATIBARANG
BULAN …........................

PENILAIAN
NO NAMA PASIEN NO.RM SANGAT CUKUP TIDAK
PUAS SANGAT TIDAK PUAS
PUAS PUAS PUAS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
KRITIK
DAN
SARAN