FORM PEMANTAUAN WAKTU TUNGU LOKET PENDAFTARAN

PUSKESMAS KERUMUTAN

HARI / TANGGAL :
BULAN :
TAHUN :

PASIEN JAM
NO NAMA PASIEN TOTAL WAKTU
BARU LAMA MULAI SELESAI
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Kerumutan,
Petugas Audit

( ….................................)
 FORFORMULIR WAKTU TUNGGU PELAYANAN OBAT JADI
PUSKESMAS KERUMUTAN

HARI / TANGGAL
BULAN
TAHUN

JAM
NO NAMA PASIEN KETERANGAN
MULAI SELESAI
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Kerumutan,
Petugas Audit

( ….................................)
 FORFORMULIR WAKTU TUNGGU PELAYANAN OBAT RACIKAN
PUSKESMAS KERUMUTAN

HARI / TANGGAL
BULAN
TAHUN

JAM
NO NAMA PASIEN KETERANGAN
MULAI SELESAI
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Kerumutan,
Petugas Audit

( ….................................)
 FORMULIR RM PASIEN DIANTAR SESUAI POLI YANG DITUJU
PUSKESMAS KERUMUTAN

HARI / TANGGAL :
BULAN :
TAHUN :

POLI YANG
NO NAMA PASIEN UMUR RM DIANTAR KETERANGAN
DITUJU
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Kerumutan,
Petugas Audit

( ….................................)
 FORMULIR WAKTU TUNGGU HASIL LABORATORIUM
PUSKESMAS KERUMUTAN

HARI / TANGGAL :
BULAN :
TAHUN :

JAM
NO NAMA PASIEN JENIS PEMERIKSAAN KETERANGAN
MULAI SELESAI
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Kerumutan,
Petugas Audit

( ….................................)
 PENGGUNAAN APD
PUSKESMAS KERUMUTAN

HARI / TANGGAL :
BULAN :
TAHUN :

NO NAMA PETUGAS RUANGAN TINDAKAN YANG APD YANG DIGUNAKAN KETERANGAN

DILAKUKAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Kerumutan,
Petugas Audit

( ….................................)
FORMULIR WAKTU TUNGGU PELAYANAN OBAT