FORM A, SENSUS HARIAN INDIKATOR MUTU DARI UNIT KEPADA KOMITE

MUTU

FORM A. SENSUS HARIAN INDIKATOR SASARAN MUTU

UNIT :
JUDUL INIDIKATOR AREA :
BULAN :
TAHUN :
AREA MONITORING : …………………………..(Rawat jalan / Rawat inap, dll)
SUMBER DATA :
(Check list / Rekam medis/Assesmen px jatuh dll)
JUMLAH SAMPEL :

Tabulasi jumlah indikator Tabulasi jumlah Indikator Denumerator

Tanggal Numerator (sesuai dengan (sesuai dengan formula)
formula)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Jumlah

Mojokerto, ………………………
Verifikator Indikator Mutu Utama / Indikator Penanggung jawab manager / Section
Mutu Unit Manager – Penanggung Jawab Unit / Chief

(................................................................) (.................................................................)