SKP 1 CHECK LIST KETEPATAN PENGGUNAAN GELANG IDENTITAS PASIEN RAWAT INAP

Bulan :

Tahun :

Ruangan :

Terpasang gelang Warna gelang Tulisan identitas

No No. RM Identitas Identitas sesuai Gelang terbaca jelas Ket
(Ya/Tidak) (Ya/Tidak) (Ya/Tidak)

TOTAL
PROSEDUR
BENAR
Angka capaian : UNAAHA,………………………………

Total prosedur benar (3 parameter) Pengumpul Data

(jumlah pasien x (parameter)
……………………………. % (……………………..……………………)
 SKP 2 CHECK LIST KOMUNIKASI EFEKTIF (SBAR-TULBAKON)

Bulan :

Tahun :

Ruangan :

Dilakukan prosedur pelaporan

Tanggal Perihal Dengan SBAR-TULBAKON
No No.RM Ket
Supervisi Pelaporan (cek dokumen)
(Ya/Tidak)

Angka capaian : UNAAHA,………………………………

Total prosedur pelaporan benar Pengumpul Data

Jumlah pasien yang dijadikan sampel
……………………………. % (……………………..……………………)
 SKP 3 AUDIT KEPATUHAN PENYIMPANAN OBAT HIGH ALERT DIRUANG INSTALASI FARMASI

Bulan :

Tahun :

Ruangan :

Tanggal Penyimpanan high alert

No Ruangan Keterangan
Survey Patuh Tidak

Angka capaian : UNAAHA,………………………………

Total prosedur pelaporan yang patuh Pengumpul Data

Ruangan yang disupervisi/audit
……………………………. % (……………………..……………………)
 SKP 4 KELENGKAPAN PENGISIAN FORMAT KESELAMATAN PASIEN OPERASI

Bulan :

Tahun :

Ruangan :

Check list keselamatan

Bagian mana yang tidak
No No. RM pasien operasi lengkap Ket
Lengkap (jika tidak lengkap)
(Ya/Tidak)

Angka capaian : UNAAHA,………………………………

Total laporan lengkap Pengumpul Data

Jumlah pasien yang dijadikan sampel
……………………………. % (……………………..……………………)
 SKP 5 AUDIT KEBENARAN PELAKSANAAN CUCI TANGAN SESUAI DENGAN 6 LANGKAH

Bulan :

Tahun :

Ruangan :

Enam Langkah Cuci Tangan

No Profesi petugas
0 1 2

Ket :

0 : Tidak bisa melakukan

1 : Melakukan tapi salah
2 : Melakukan dengan benar

Angka capaian : UNAAHA,………………………………

Total petugas benar prosedur Pengumpul Data

Total petugas yang disupervisi/audit
……………………………. % (……………………..……………………)
 SKP 6 AUDIT KEPATUHAN PEMASANGAN PENANDA RISIKO JATUH (KUNING)

Bulan :

Tahun :

Ruangan :

Pasien dipasang
Pasien risiko jatuh
No Tanggal No. RM Penanda risiko jatuh Ket
(Ya/Tidak)
(Ya/Tidak)

TOTAL
Angka capaian : UNAAHA,………………………………

Total pasien dipasang penanda Pengumpul Data

Total pasien risiko jatuh
……………………………. % (……………………..……………………)