TIM PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

MONITORING PENANGANAN DARAH, KOMPONEN DARAH DAN PEMUSNAHAN SISA SAMPLE DARAH

Nama Ruangan :

Hari / Tanggal :

NO URAIAN YA TIDAK KETERANGAN

1. Memakai APD lengkap

2. Masukkan Semua Sample darah yang tidak terpakai ke

dalam plastik kuning yang tertutup dan tidak bocor

3. Serahkan sisa sample darah kepada petugas kebersihan

untuk di bawa ke TPS limbah

4. Sample darah di serahkan pada pihak ketiga untuk

proses pemusnahan

5. Petugas Melakukan Hand Hygiene

TOTAL

Petunjuk Pengisian :

1. Beri Tanda ( √ ) Pada Kotak Ya dan Tidak

2. Pengisian dilakukan sesuai dengan kondisi yang ditemukan saat audit.
3. Cara Penghitungan = Total Jumlah Ya X 100 % =
Total Jumlah Ya dan Tidak

Hasil Monitoring = _________ X 100 % = %

Auditor

(.............................................)