TRANSFER PASIEN PRE OPERASI

LABEL IDENTITAS RUANGAN :

MASUK KAMAR OPERASI
TANGGAL :
RENCANA OPERASI : JAM :
RENCANA ANESTESI :
OPERATOR : TD : mmhg
ANESTESI : HR : m
TINGKAT KESADARAN SADAR TAK SADAR S : °c
RILEKS NO RESPON RR : m
GELISAH DLL :
SURAT IZIN TINDAKAN :
BEDAH ANESTESI
PERSIAPAN DARAH : YA KET :
TIDAK
PREMEDIKASI :
YA JENIS : DOSIS : JAM :
TIDAK

PENUNJANG :
LABORATORIUM RONTGEN ECG CT SCAN DLL :

INFUSE : YA CAIRAN : IV No. :

TIDAK

DC : YA CATH NO :
TIDAK

MARKER YA KET : CUKUR : YA

TIDAK TIDAK

ALERGI : YA JENIS :
TIDAK

RIWAYAT PENYAKIT : YA KET :

TIDAK

PERAWAT YANG MENERIMA PERAWAT YANG MENGANTAR

( ) ( )
 TRANSFER PASIEN POST OPERASI

LABEL IDENTITAS RUANGAN :

PINDAH KE :
TANGGAL :
JAM :
OPERATOR :
ANESTESI : TD : mmhg
JENIS OPERASI : HR : m
LOKASI OPERASI : S : °c
KEADAAN BALUTAN : SPO2 : %
LAMA OPERASI :

JENIS ANESTESI : SPINAL UMUM TIVA LOKAL

INFUSE : YA CAIRAN : IV No. :

TIDAK
ANALGETIK : YA JENIS : JAM :
TIDAK DOSIS :
TRANSFUSI : YA KET :
TIDAK
DC : YA CATH NO :
TIDAK
PENUNJANG :
LABORATORIUM RONTGEN ECG CT SCAN DLL :

JARINGAN/ YA JENIS : PEMERIKSAAN : PA DLL :

SPECIMEN TIDAK KULTUR

INSTRUKSI :
OPERATOR :

ANESTESI :

PERAWAT YANG MENERIMA PERAWAT YANG MENYERAHKAN

( ) ( )