KARTU KESEHATAN

NAMA PEKERJA : TANTYA WARDHANY, Amd.Rad

NAMA INSTANSI : RSU TADULAKO
ALAMAT : JL. UNTAD I

Tgl Check Up Uji Laboratorium

No.
Tanggal Tahun Hematologi Urinalisa Fungsi Lain
TAN

Uji Fisik Kesimpulan Penanggung Jawab

 KARTU DOSIS

NAMA PEKERJA : TANTYA WARDHANY, Amd.Rad

NIK : 2017199302012001
NAMA INSTANSI : RSU TADULAKO
NOMOR TLD :

2018 2019 2020 2021 2022

JANUARI
FEBRUARI
MARET
APRIL
MEI
JUNI
JULI
AGUSTUS
SEPTEMBER
OKTOBER
NOVEMBER
DESEMBER
 LOGBOOK OPERASI

NAMA INSTANSI : RSU TADULAKO

ALAMAT : JL. UNTAD I

Ruangan : Sinar-X
Merk Pesawat Sinar-x : Shimadzu
Data Tabung Pesawat Sinar-x : Merk :
No. Izin :

Data Pasien Exposed Jumlah Film

Analisis
Dokter Baca X-ray

Reject
Tgl No. Sex/ Pengambilan Klinis
Nama Alamat dr. Pengirim Jenis Foto Posisi kV mAs (Exposur) 24 30 35 Oleh
Usia
Ket
 INVENTARISASI

NAMA INSTANSI : RSU TADULAKO

ALAMAT : JL. UNTAD I
RUANGAN : INSTALASI RADIOLOGI
NO. IZIN :
MASA BERLAKU :

Data Tabung Kondisi Maksimum

No. Merk Pesawat Kondisi Catatan
Merk Tipe No. Seri kV mAs
 LOGBOOK PERAWATAN & PERBAIKAN

NAMA INSTANSI : RSU TADULAKO

ALAMAT : JL. UNTAD I
MERK : SHIMADZU
NO. IZIN :

No. Tanggal Bagian yang dirawat/diperbaiki Kerusakan Perawatan/Perbaikan Teknisi

Type :
Panel
No. Seri :
Type :
Tabung
No. Seri :
Type :
Kolimator
No. Seri :
Lainnya :

Type :
Panel
No. Seri :
Type :
Tabung
No. Seri :
Type :
Kolimator
No. Seri :
Lainnya :

Type :
Panel
No. Seri :
Type :
Tabung
No. Seri :
Type :
Kolimator
No. Seri :
Lainnya :

Type :
Panel
Panel
No. Seri :
Type :
Tabung
No. Seri :
Type :
Kolimator
No. Seri :
Lainnya :
Catatan
 PENGUKURAN DOSIS RADIASI EKSTERNAL

Dosimeter yang Digunakan :

Tanggal Mulai Pengukuran :
Tanggal Selesai Pengukuran :

Lokasi Pengukuran Dosis (µSv)

Akumulasi Laju Dosis
No. ID Dosimeter (µSv/jam)
NBD