No.

RM :
Nama : L/P
Tanggal Lahir :

CHECKLIST PEMAKAIAN ALAT & KASA DI KAMAR OPERASI

INSTALASI KAMAR OPERASI RUMAH SAKIT ASYSYIFAA
Pemakaian Alat
No Nama Alat TTD Keterangan
Alat Tambahan
1 Tangkai Pisau No 3
2 Tangkai Pisau No 4
3 Pincet Anatomis Kecil
4 Pincet Anatomis Besar
5 Pincet Cirurgis kecil
6 Pincet Cirurgis Besar
7 Gunting Benang
8 Gunting Jaringan
9 Gunting Metsembun
10 Haemostat Bengkok
11 Haemostat Lurus
12 Koker Lurus
13 Koker Bengkok
14 Panjang Bengkok
15 Tangkai Jarum Panjang
16 Tangkai Jarum Pendek
17 Duk Klem
18 Elis Klem
19 Saction
20 Selang Saction
21 R Kecil
22 R Sedang
23 R Besar/SC
24 Ring Tang
25 Entong/Spatel
26 Myom Bor
27 Jarum Jahit
28 Kassa
29 Depper
30 Swab/Big Kass
31 Tampon
Lain-lain :

Nama Instrumen Kolom Untuk Menempelkan Lebel Indikator Dalam

Tanda Tangan dan Nama Asisten Instrumen

(…………………………………………)