RSUD KOTA BUKITTINGGI

JL. RAYA BYPASS GULAI BANCAH

BUKITTINGGI
CHECKLIST PEMERIKSAAN DAN PERAWATAN ALAT MEDIS

Nama Alat : Anasthesia Machine Merk/Type :

Gedung : No. Seri :
Lokasi
Ruang : Tahun :
I II III IV
No KEGIATAN
TANGGAL : TANGGAL : TANGGAL : TANGGAL :
*Beri tanda ( √ ) bila hasil baik/dilakukan, ( X ) Bila hasil tidak baik/rusak, dan ( - ) Bila tidak ada/tidak dilakukan
PEMERIKSAAN KONDISI KESIMPULAN : KONDISI KESIMPULAN : KONDISI KESIMPULAN : KONDISI KESIMPULAN :
1 Body/Casing Alat
2 Main Power
3 O2 Cell
4 Flow Sensor
5 Gas Connector
6 Patient Monitoring Display
7 Brake
8 O2 Flush Button CATATAN : CATATAN : CATATAN : CATATAN :
Lain-lain……………………………………………………

PETUGAS/PARAF : PETUGAS/PARAF : PETUGAS/PARAF : PETUGAS/PARAF :

PERAWATAN
1 Pembersihan eksterior/luar alat
2 Penggantian Spare part yang rusak MENGETAHUI : MENGETAHUI : MENGETAHUI : MENGETAHUI :
3 Penggantian Assesoris KA. RU. IPSRS KA. RU. IPSRS KA. RU. IPSRS KA. RU. IPSRS
4 Pembersihan interior/ dalam alat

PEMERIKSAAN LABEL
1 Petunjuk Pengoperasian Alat
2 Label Pemeliharaan Alat RAHMI, SKM RAHMI, SKM RAHMI, SKM RAHMI, SKM
3 Label Kalibrasi Alat NIP. 197909252003122007 NIP. 197909252003122007 NIP. 197909252003122007 NIP. 197909252003122007