Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SURALAGA
Jln. Haji Abdul Hayyi Nukman Desa Suralaga Kecamatan Suralaga Kode Pos 83651

FORMULIR SBAR
(Situation, Backround, Assessment, Recommendation)
Ruang :
No RM :
Tanggal Periksa :
Nama :
S TTL/Umur
Diagnosis
:
:
SITUATION
Keluhan saat ini :

Riw Penyakit Dahulu :


B Riw Alergi
Terapi dari DPJP
:
:
BACKGROUND

Kesadaran :

A
ASSESSMENT
TD
Frekuensi Nadi
Frekuensi Nafas
:
:
:
Sp02 :
Suhu :

Tindakan (asuhan Keperawatan)

R
RECOMENDATION
Yang sudah dilakukan
Instruksi dokter :
:

Yang Melapor Yang Menerima Laporan

Tanggal :
Jam :

Anda mungkin juga menyukai