Anda di halaman 1dari 2

LEMBAR OBSERVASI

NAMA :

RUANG :

NO TGL/ PROBLEMS INTERVENSI EVALUASI TTD


JAM
PAGI SORE MALAM
PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS UMBULSARI
KECAMATAN UMBULSARI
Alamat : Jl. Agus Salim 52 Umbulsari Tlp. (0336) 32250

FORMAT MONITORING RUJUKAN PASIEN

Nama Pasien :
Umur :
Jenis kelamin :
Alamat :
Diagnosa Rujukan :
Tempat Rujukan :

Tanggal/jam Keluhan Pasien Tanda - Tanda Vital Terapi/ Tindakan


TD :
RR :
Suhu :
Nadi :
Spo2 :

TD :
RR :
Suhu :
Nadi :
Spo2 :

TD :
RR :
Suhu :
Nadi :
Spo2 :

Perawat yang merujuk

(………………………………..)

Anda mungkin juga menyukai