PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS UMBULSARI
Jl. K.H. Agus Salim No. 52 Umbulsari – Jember Telp.082234113392
email puskesmasumbulsari@yahoo.com
UMBULSARI
Kode Pos 68166

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS UMBULSARI

NOMOR : 445/ADMEN/059/311.25/2018
TENTANG
HAK MENOLAK ATAU TIDAK MELANJUTKAN PENGOBATAN
DI UPT PUSKESMAS UMBULSARI
KEPALA UPT PUSKESMAS UMBULSARI
KABUPATEN JEMBER,

Menimbang : a. bahwa sehubungan dengan penolakan atau tidak melanjutkan

pengobatan, maka pimpinan puskesmas dan petugas harus
memberi penjelasan tentang hak dan tanggung jawab pasien yang
berhubungan dengan penolakan atau tidak melanjutkan
pengobatan;
b. bahwa sehubungan dengan hal tersebut ditetapkan hak dan
tanggung jawab pasien dalam penolakan atau tidak melanjutkan
pengobatan dengan keputusan kepala Dinas Kesehatan Kab.
Jember;
c. bahwa sehubungan dengan pernyataan pada butir a dan b
tersebut diatas,perlu menetapkan Keputusan Kepala UPT
Puskesmas Umbulsari tentang Hak Menolak Atau Tidak
Melanjutkan Pengobatan;

Mengingat : 1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004,

tentang Praktik Kedokteran;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 36
Tahun 2009, tentang Kesehatan;
3. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 111 Tahun 2013
tentang Perubahan atas Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun
2013 tentang Jaminan Kesehatan;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesian Nomor 75
Tahun 2014 tentang Puskesmas;
 MEMUTUSKAN:

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS UMBULSARI

TENTANG HAK MENOLAK ATAU TIDAK MELANJUTKAN
PENGOBATAN DI UPT PUSKESMAS UMBULSARI :

PERTAMA : Hak menolak atau tidak melanjutkan pengobatan pasien seperti

yang tertera pada keputusan ini.

KEDUA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila

dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya, maka
akan diadakan pembetulan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Jember
Pada Tanggal : 06 Januari 2018

Plt.KEPALA UPT PUSKESMAS UMBULSARI

dr. Irma Zakina

Penata Muda TK. I
NIP. 19881016 201412 2 001
 Lampiran
Keputusan Kepala UPT Puskesmas Umbulsari
‘ Kabupaten Jember
Nomor : 445/ADMEN/059/311.25/2018
Tanggal : 06 Januari 2018
Tentang Hak Menolak Atau Tidak Melanjutkan
Pengobatan

HAK PASIEN
1. Pasien memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan pelayanan
2. Pasien memperoleh informasi atas (penyakit, tindakan medis yang akan dilakukan dan
kemungkinan penyulit sebagai akibat)
3. Meminta konsultasi medis
4. Menyampaikan pengaduan,saran,kritik dan keluhan berkaitan dengan keluhan
5. Memperoleh layanan yang bermutu, aman,nyaman,adil, jujur dan manusiawi
6. Hasil pemeriksaan yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan, tujuan tindakan,
alternatif tindakan , resiko, biaya, dan komplikasi yang mungkin terjadi dan prognosis
terhadap tindakan yang dilakukan
7. memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan dilakukan oleh tenaga
kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya kecuali untuk kasus KLB dan kasus yang
dapat membahayakan orang lain
8. Keluarga dapat mendampingi saat menerima pelayanan kesehatan

Ditetapkan di : Jember
Pada Tanggal : 06 Januari 2018

Plt.KEPALA UPT PUSKESMAS UMBULSARI

dr. Irma Zakina

Penata Muda TK. I
NIP. 19881016 201412 2 001