PEMERINTAH KABUPATEN KUNINGAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LAMEPAYUNG
Jalan Aruji Kartawinata No. 21
E-mail : pusklamepayung@yahoo.co.id
KUNINGAN
Kode pos 45511

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS LAMEPAYUNG

NOMOR : 440/289/ PKM-LPY/I/2019
TENTANG
PERSETUJUAN/PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN

KEPALA UPTD PUSKESMAS LAMEPAYUNG,

Menimbang : a. bahwa untuk memperoleh keputusan pelayanan

klinis yang sesuai dengan harapan dan kebutuhan
pasien dalam pelaksanaannya harus melibatkan
pasien untuk menyetujui/menolak tindakan
berdasarkan prosedur dan kemampuan puskesmas;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan yang dimaksud
dalam point a perlu ditetapkan keputusan kepala
puskesmas tentang persetujuan/penolakan tindakan
kedokteran.

Mengingat : a. Undang-Undang Republik Indonesia, Nomor 36 Tahun

2009, tentang Kesehatan;
b. Undang-undang Republik Indonesia, Nomor 36 Tahun
2014, tentang Tenaga kesehatan;
c. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat;
d. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 43 Tahun 2016 Tentang Standar Pelayanan
Minimal Bidang Kesehatan;
e. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 44 Tahun 2016 Tentang Pedoman Manajemen
Puskesmas;
f. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 11 tahun 2017 tentang keselamatan pasien;

MEMUTUSKAN

Menetapkan

KESATU : Keputusan kepala puskesmas Lamepayung tentang

Persetujuan/Penolakan Tindakan Kedokteran

KEDUA : Mewajibkan bagi setiap petugas yang melakukan

tindakan medis untuk memberikan form
persetujuan/penolakan tindakan kedokteran.
KETIGA : Pelaksanaan persetujuan/ penolakan tindakan
kedokteran baik dalam bentuk lisan dan tertulis yang
diberikan pasien/keluarganya secara bebas, rasional dan
tanpa paksaan berdasarkan prosedur yang berlaku di
puskesmas Lamepayung.

KEEMPAT : Surat keputusan ini berlaku mulai tanggal ditetapkan

dan apabila dikemudian hari ternyata terdapat
kekeliruan dalam penetapan surat keputusan ini, akan
ditinjau dan diadakan perubahan seperlunya;.

Ditetapkan di Kuningan
Pada Tanggal 03 Januari 2019

KEPALA UPTD PUSKESMAS LAMEPAYUNG,

LIYA ROCHMALIA