PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS UMBULSARI
Alamat : Jl. Agus Salim 52 Umbulsari – Jember
JEMBER
Kode Pos 68166

LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

Nama : ROSADI
Pangkat/ Golongan : BRIPKA
Kantor/ Satuan Kerja : Puskesmas Umbulsari
Tempat Tujuan (Alamat) : Dusun Temurejo 3/6 desa Mundurejo, Umbulsari
Lama Perjalanan Dinas : 1 Hari
Tujuan Kegiatan :
1. Melakukan Pengumpulan Informasi / Tracing pada kasus terkonfirmasi
2. Pelacakan Kontak Erat Serumah & Sekantor
3. Testing kasus kontak erat
Hasil Kegiatan :
NIK : 3509054101960012
Nama : Dwi lestari
Tgl lhr/usia: 1/1/1996 (26 th)
Alamat lengkap: Temurejo 3/6 Mundurejo, jember
Pekerjaan : -
Tempat bekerja: -
No hp : 085338304139
Kronologis
1. Riwayat kontak/ perjalanan : -
2. Tanggal gejala : 19-2-2022
Sebutkan gejalanya: Demam, Muntah
3. Tanggal berobat dan tempat berobat : 19-2-2022
4. Tanggal rapid (jika ada) : -
5. Tanggal swab PCR : antigen 20/2/2022
6. Tanggal keluar hasil : 20-2-2022
7. Tanggal isolasi : 20/2/2021 RS
(Daftar Nama Kontak Erat terlampir di Form 6 PE)
8. Status Terakhir Kesehatan Kasus pada saat PE : Masih Bergejala/ Sembuh/ Meninggal
Rencana Tindak Lanjut :
1. Berkoordinasi dengan Linsek dalam melakukan Pemantauan Kesehatan selama Isoman
2. Melaporkan Kronologis pada Pimpinan dan Dinas Kesehatan

Jember, 19 Februari 2022

FOTO KEGIATAN
Yang Melaporkan

ROSADI
NRP. 87100555
-