PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MADURAN
Jl.Raya Maduran No. 3 Telp./HP. 081232834833
Email, uptpuskesmasmaduran@gmail.com
7.6.7.ep 1
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS MADURAN
NOMOR : 188.4 / / 413.105.32 / 2015

TENTANG
HAK UNTUK MENOLAK ATAU TIDAK MELANJUTKAN PENGOBATAN

Menimbang : 1. Bahwa dalam memberikan Pelayanan kesehatan,

Pasien dan keluarga pasien memperoleh penjelasan
tentang hak dan tanggung jawab mereka
berhubungan dengan penolakan atau tidak
melanjutkan pengobatan, termasuk penolakan untuk
dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih memadai.
2. Bahwa sehubungan dengan butir 1 tersebut akan
ditetapkan Hak Menolak Layanan dalam suatu Surat
Keputusan Kepala Puskesmas

Mengingat
:
1. Undang-Undang No. 36 tahun 2009 tentang
Kesehatan.
2. Peraturan pemerintah Nomor 8 tahun 2003 tentang
pedoman organisasi perangkat daerah Lembaran
Negara Tahun 2003 nomor 14, Tambahan Lembaran
Negara Nomor 4262.
: 3. Peraturan pemerintah Republik Indonesia Nomor 38
Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan
antara Pemerintah Daerah Propinsi an Pemerintah
Daerah Kabupaten / Kota.
4. Peraturan Menteri Kesehatan No. 75 tahun 2014
Tentang Puskesmas
 MEMUTUSKAN

MENETAPKAN

KESATU SURAT KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS MADURAN

:
TENTANG HAK UNTUK MENOLAK ATAU TIDAK
MELANJUTKAN PENGOBATAN

KEDUA : Informasi tentang hak menolak layanan diberikan oleh

petugas saat akan memberikan layanan yang beresiko, atau
layanan Rujukan.

Form Informe Consent selalu diberikan kepada pasien yang

KETIGA
:
mendapatkan layanan dan tindakan kesehatan.

Keputusan ini berlaku mulai Tahun ......, dengan ketentuan

KEEMPAT :
bila ada kekeliruan akan dilakukan perubahan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di : Maduran
Pada Tanggal :

Kepala Puskesmas Maduran

Kecamatan Maduran

drg.POEJI HARIYANI
NIP. 19701206 199903 2 004
Tembusan :

1. Dkks
2. Pemegang upaya kesehatan puskesmas