PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CAMPURDARAT
Jalan. Kanigoro No.13 Telp.(0355)531129 Kode Pos 66272
TULUNGAGUNG

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS CAMPURDARAT

Nomor :

TENTANG

HAK PASIEN UNTUK MENOLAK ATAU TIDAK MELANJUTKAN PENGOBATAN

UPTD PUSKESMAS CAMPURDARAT

Dengan Rahmat Tuhan Yang Maha Esa

Kepala UPTD Puskesmas Campurdarat,

Menimbang : a. Bahwa untuk memenuhi kebutuhan pasien dalam hal pelayanan

klinis, petugas kesehatan berkewajiban untuk menyampaikan
hak dan kewajiban pasien.
b. Bahwa dalam proses pelayanan klinis, pasien berhak untuk
menolak atau tidak melanjutkan pengobatan setelah adanya
penjelasan dari petugas kesehatan tentang penyakit yang diderita
dan alternatif pengobatan.
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a dan b, perlu
menetapkan Keputusan Kepala Puskesmas tentang Hak Pasien
untuk Menolak atau tidak Melanjutkan Pengobatan di UPTD
Puskesmas Campurdarat.

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

(Lembaran Negara );
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang
Pusat Kesehatan Masyarakat;
3. Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 128/Men.Kes/SK/II/ 2004
tentang Kebijakan Dasar Pusat Kesehatan Masyarakat;
 MEMUTUSKAN:

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS CAMPURDARAT

Menetapkan :
TENTANG HAK PASIEN UNTUK MENOLAK ATAU TIDAK
MELANJUTKAN PENGOBATAN DI PUSKESMAS
CAMPURDARAT;
KESATU : Menetapkan hak pasien untuk menolak atau tidak melanjutkan
pengobatan dengan ketentuan petugas kesehatan telah
memberikan informasi yang sejelas – jelasnya tentang penyakit
dan alternatif pengobatan;
KEDUA : Petugas kesehatan yang telah memberikan informasi tentang
penyakit harus menuliskan kesepakatan penolakan pasien pada
lembar informed consent yang disediakan Pusat Kesehatan
Masyarakat yang dapat digunakan sebagai dasar hukum ketika
terjadi perselisihan yang timbul akibat penolakan pasien tersebut;
KETIGA : Segala biaya dan ketetapan yang dikeluarkan sebagai akibat
pelaksanaan surat keputusan ini dibebankan pada Puskesmas
Campurdarat;

Ditetapkan di : Campurdarat
Pada tanggal : September 2017

Kepala UPTD Puskesmas

Campurdarat

SUPRIADI
NIP.19640314 198603 1 025