KLINIK AGRO HUSADA

Dsn.Serning,RT 026 RW 010 Ds.Banjaragung, Kec.Bareng,Kab. Jombang

Telp.(0321) 6871752/081542395857
Email : agrohusada1@gmail.com

KEPUTUSAN PENANGGUNG JAWAB KLINIK AGRO HUSADA

NOMOR :

TENTANG
PENYAMPAIAN HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN

PENANGGUNG JAWAB KLINIK AGRO HUSADA

Menimbang : a. Bahwa untuk menjamin tercapainya hasil mutu pelayanan yan
sesuai harapan pasien, diperlukan pemahaman akan hak dan
kewajiban pasien baik oleh petugas pemberi layanan klinis maupun
oleh pasien dan keluarga;
b. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut perlu ditetapkan
keputusan Penanggung Jawab Klinik tentang Penyampaian Hak
dan Kewajiban Pasien;
Mengingat : a. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 290/Menkes/PER/III/2008
tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran;
b. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Kesehatan;
c. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 9 Tahun
2014 tentang Klinik;
d. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 514
Tahun 2015 tentang Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter Di Fasilitas
Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama.

MEMUTUSKAN:
Menetapkan  KEPUTUSAN PENANGGUNG JAWAB KLINIK AGRO HUSADA
TENTANG PENYAMPAIAN HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN

KESATU  Menentukan hak dan kewajiban pasien sebagaimana terlampir

 dalam keputusan ini.

KEDUA  Menyusun Lembar Informed Concent dan Poster tentang Hak dan
Kewajiban Pasien.
DR. drg. SUBANDRIYAH MKP
KETIGA  Memasang Poster tentang Hak dan Kewajiban Pasien di tempat
yang terjangkau oleh pasien / pengunjung Klinik Agro Husada.
Lembar Informed Concent Hak dan Kewajiban Pasien diletakkan
pada rekam medis pasien.

KEEMPAT  Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila

dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya, maka
akan diadakan pembetulan sebagaimana mestinya.

LAMPIRAN I : SURAT KEPUTUSAN PENANGGUNG JAWAB KLINIK AGRO HUSADA

NOMOR :
TANGGAL :
TENTANG : PENYAMPAIAN HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN

HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN

A. Hak Pasien
1. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di Klinik
2. Memperoleh informasi atas :
a. Penyakit yang diderita
b. Tindakan medis yang akan dilakukan dan kemungkinan penyulit akibat tindakan
tersebut, cara mengatasinya dan alternatif lainnya
c. Upaya pencegahan agar penyakit tidak kambuh lagi atau pencegahan agar
anggota keluarga / orang lain tidak menderita penyakit yang sama
3. Memperoleh konsultasi medik
4. Menyampaikan pengaduan, saran, kritik, dan keluhan berkaitan dengan pelayanan
5. Memperoleh layanan yang bermutu, aman, nyaman, adil, jujur, dan manusiawi
6. Hasil pemeriksaan yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan, tujuan tindakan,
alternatif tindakan, resiko, biaya, dan komplikasi yang mungkin terjadi dan prognosis
terhadap tindakan yang dilakukan
 7. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang dilakukan oleh tenaga
kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya kecuali kasus KLB dan kasus yang
dapat membahayakan masyarakat
8. Keluarga dapat mendampingi saat menerima pelayanan kesehatan
B. Kewajiban Pasien
1. Membawa kartu identitas ( KTP/SIM ) atau mengetahui alamat dengan jelas untuk
kunjungan pertama kali
2. Membawa kartu berobat :
- Pengguna layanan PT. JKN membawa kartu BPJS atau menunjukkan NIK pada
KTP / KK
3. Mengikuti alur pelayanan klinik
4. Mentaati aturan pelayanan dan mematuhi nasehat serta petunjuk kesehatan
5. Memberikan informasi yang benar dan lengkap tentang masalah kesehatannya
kepada petugas kesehatan di Klinik.

Ditetapkan di : Jombang
Pada Tanggal :

Penanggung Jawab
Klinik Agro Husada

DR. drg. SUBANDRIYAH MKP