KLINIK AGRO HUSADA

Dsn.Serning,RT 026 RW 010 Ds.Banjaragung, Kec.Bareng,Kab. Jombang

Telp.(0321) 6871752/081542395857
Email : agrohusada1@gmail.com

KEPUTUSAN PENANGGUNG JAWAB KLINIK AGRO HUSADA

NOMOR :

TENTANG
PELAYANAN RUJUKAN

PENANGGUNG JAWAB KLINIK AGRO HUSADA

Menimbang : a. Bahwa untuk menjamin proses pengiriman pasien ke fasilitas
kesehatan yang lebih tinggi untuk mendapatkan penanganan yang
tepat;
b. Bahwa rujukan pasien ke fasilitas pelayanan kesehatan yang lebih
tinggi, dan pemenuhan hak pasien adalah untuk mendapatkan
pelayanan kesehatan yang lebih optimal;
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a dan b, perlu
menetapkan Keputusan Penanggung Jawab Klinik Agro Husada
tentang prosedur rujukan.
Mengingat : a. Undang – Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang kesehatan;
b. Peraturan Menteri Kesehatan No. 28 tahun 2011 tentang Klinik
c. Peraturan Menteri Kesehatan No. 290/MENKES/PER/III/2008
Tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran;
d. Peraturan Menteri Kesehatan RI No.001 Tahun 2012 tentang
Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan Perorangan.

MEMUTUSKAN:
Menetapkan  KEPUTUSAN PENANGGUNG JAWAB KLINIK AGRO HUSADA
TENTANG PROSEDUR PELAYANAN RUJUKAN.

KESATU  Rujukan dimaksud untuk mendapatkan pelayanan kesehatan pada

 fasilitas kesehatan yang lebih tinggi.

KEDUA  Petugas kesehatan yang memberikan pelayanan rujukan kepada

pasien mengikuti prosedur yang ditentukan.
DR. drg. SUBANDRIYAH MKP
KETIGA  Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya, maka
akan diadakan pembetulan sebagaimana mestinya.

LAMPIRAN I : KEPUTUSAN PENANGGUNG JAWAB KLINIK AGRO HUSADA

NOMOR :
TANGGAL :
TENTANG : PELAYANAN RUJUKAN

PROSEDUR PELAYANAN RUJUKAN PASIEN RAWAT JALAN

1. Dokter memeriksa pasien dan menegakkan diagnosa
2. Dokter menulis pada Rekam Medis, bahwa pasien dirujuk ke rumah sakit (nama RS
dan alasan pasien dirujuk)
3. Dokter menjelaskan kepada pasien alasan dirujuk
4. Pasien menandatangani form persetujuan untuk dirujuk
5. Petugas membuat surat rujukan
6. Petugas menginformasikan pilihan serta jadwal Rumah sakit yang akan dituju sesuai
dengan kebutuhan layanan pasien
7. Dokter menandatangani rujukan