ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Ny.C DENGAN DEMGUE HAEMORAGIC FEVER (DHF)

DI RUANG CANDI SAMBISARI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PRAMBANAN

Tanggal/Jam MRS :

Tanggal/Jam Pengkajian : 14 November 2022/ 10.30

Metode Pengkajian : Autoanamnesa

Diagnosa Medis : DHF

No.Registrasi : 03xxxx

A. PENGKAJIAN
I. BIODATA
1. Identitas Klien

Nama Klien :

Jenis Kelamin :

Alamat :

Umur :

Agama :

Status Perkawinan :

Pendidikan :

Pekerjaan :

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama Klien : Ny.R

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur :

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : IRT
 Alamat :

Hubungan dengan klien : Istri

II. RIWAYAT KESEHATAN

1. Keluhan Utama
Badan lemas
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengeluh badan terasa lemas,diare 4-5x/hari sejak 3 hari yang lalu dan
tidak nafsu makan. Pada hari senin tanggal 21 November 2022 pasien datang ke
IGD RSUD Prambanan dengan kondisi syok hipovolemik karena diare dengan
dehidrasi sedang,dari data pengkajian di IGD pasien mengatakan merasa
lemas,sulit tidur,dada terasa ampeg,tidak nafsu makan dan minum, diare hari ini
4x , terpasang nasal kanul 2-3 LPM hasil pemeriksaan TTV: TD:70/50 mmHg,
HR:50x/menit, T:36,9 C, RR: 30 x/menit, SpO2: 94%,CRT
>2detik,kesadaran:composmentis GCS:E4,V5,M6,kemudian pasien dirawat
dibangsal sambisari dengan diagnosa medis DHF dan pada hari Selasa tanggal 22
November 2022 pukul 09.30 dilakukan pemeriksaan didapati hasil pasien
mendapatkan terapi Infus Ringer Laktat 20 tpm,Inj Furosemide 10 mg,Mini
aspilets 1x80mg,atorvastatin 1x20mg,curcuma 3x1 tab.Dari hasil pemeriksaan
didapatkan TD:80/60 mmHg, HR:55x/menit, T:36,8 C, RR: 25 x/menit, SpO2:
95%,CRT <2 detik ,terpasang nasal kanul 2-3LPM,kesadaran:composmentis
GCS:E4,V5,M6. pasien mengatakan masih merasa lemas,sulit tidur,dada sudah
tidak terasa ampeg,nafsu makan dan minum sedikit meningkat,dan sudah tidak
diare,BB sebelum sakit 65kg BB setelah sakit 61 kg,akral teraba dingin,pasien
tampak pucat,turgor kulit kering, natrium:132.75 L,serum kalium:3.37L,serum
klorida: 95.85L
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan sebelumnya sudah pernah 1 kali dirawat di RSUD Prambanan
sekitar 7 bulan yang lalu karena sakit jantung. Pasien mengatakan memiliki
Riwayat penyakit hipertensi dan jantung,Pasien mengatakan tidak memiliki
riwayat alergi obat maupun makanan
 Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan ada riwayat keturunan hipertensi dari ayahnya,tidak ada
riwayat penyakit menular lainnya dalam keluarga seperti
(TBC,Pneumonia,Hepatitis,dsb)

B. ANALISA DATA
Nama : Ny. S No.CM : 03xxxx

Umur : 70 th Diagnosa Medis : dhf

No Hari/ Data Fokus Masalah Etiologi Diagnosa

Tgl/Jam
1. Selasa, DS : Risiko Kekuranga Risiko syok
22- - Pasien mengatakan syok n (D.0039)
November badan masih (D.0039) volume berhubungan
2022 terasa lemas cairan dengan
12.00 - Pasien mengatakan Kekurangan
WIB dada sudah tidak volume cairan
terasa ampeg

DO :
- Pasien tampak pucat
- Akral teraba dingin
- TD : 80/60 mmHg
- RR : 25 x/menit
- HR : 55 x/menit
- Kekuatan
nadi:lemah
- Tingkat kesadaran
composmentis
E4V5M6
-SPO2:95%
-Terpasang nasal
kanul 2-3LPM
-CRT>2 detik
-Turgor kulit kering
 2. Selasa, DS : Risiko dibuktikan Risiko
22- - Pasien mengatakan ketidakse dengan ketidakseimbang
November sudah mau sedikit imbangan ketidaksei an elektrolit
-2022 sedikit makan dan elektrolit mbangan (D.0037)dibuktik
12.05 minum (D.0037) cairan an dengan
WIB - Pasien mengatakan ketidakseimbang
sudah tidak diare an cairan

DO :
- Serum
natrium:132.75
L,
- serum
kalium:3.37L,
- serum klorida:
95.85L

C. DIAGNOSIS KEPERAWATAN

1. Risiko syok (D.0039) berhubungan dengan Kekurangan volume cairan

2. Risiko ketidakseimbangan elektrolit (D.0037) berhubungan dengan

ketidakseimbangan cairan

D. RENCANA KEPERAWATAN / INTERVENSI

Nama : Ny.S No.CM : 03xxxx

Umur : 70 th Diagnosa Medis : dhf

No Tgl/Jam Dx.Kep Tujuan & Kriterial Intervensi

 Hasil
1 22/11/22 Risiko syok Setelah dilakukan Pencegahan syok (I. 08238)
12.10 (D.0039) tindakan keperawatan
berhubung selama 1x24 jam di Observasi
WIB harapkan tingkat
an dengan
Kekuranga syok (L.03032)  Monitor status
n volume menurun dengan kardiopulmonal 
kriteria hasil : (frekuensi dan
cairan
- Kekuatan cukup kekuatan nad,
1. meningkat nadi frekuensi napas, TD,
(1-4) MAP)  
- Saturasi oksigen  Monitor status
cukup meningkat oksigenasi
(1-4) (oksimetri,nadi,
AGD)
- Akral dingin
 Monitor status
cukup menurun
(1-4) cairan (masukan dan
haluaran,  turgor
- Pucat cukup kulit, CRT)
menurun (1-4)  Monitor tingkat
- Tekanan darah kesadaran dan
sistolik cukup respon pupil
membaik (1-4)  Periksa seluruh
- Tekanan darah permukaan tubuh
diastolikcukup terhadap adanya
membaik (1-4) DOTS 
(deformity/deformita
- frekuensi nadi
s, open wound/luka
cukup membaik terbuka, 
(1-4) tendemess/nyeri
- frekuensi nafas tekan,
swelling/bengkak)
cukup membaik
(1-4)

Terapeutik

 Pertahankan jalan
napas paten
 Berikan oksigen
untuk
mempertahankan 
saturasi oksigen
>94%
 Persiapkan Intubasi
dan ventilasi
 mekanis, jika perlu
 Berikan posisi syok
(modified
Trendelenberg)
 Pasang jalur IV
Pasang kateter urine
untuk menilai
produksi urine
 Pasang selang
nasogastrik untuk
dekompresi lambung

- Kolaborasi
- Kolaborasi pemberlan
infus cairan, kristaloid
1 – 2 L pada dewasa
- Kolaborasi pemberian
infus cairan kristaloid
20 mL/kgBB pada
anak
- Kolaborasi pemberian
transfusi darah, jika
perlu:

2 22/11/22 Risiko Setelah dilakukan Pemantauan Elektrolit

12.15 ketidakseim tindakan [I.03122]
bangan keperawatan selama
WIB 1x24 jam di
elektrolit  Identifikasi
harapkan
kemungkinan
(D.0037)dib keseimbangan
penyebab
uktikan elektrolit (L.03021)
meningkat dengan ketidakseimbangan
dengan
kriteria hasil : elektrolit
ketidakseim
- Serum natrium  Monitor kadar
bangan
Cukup elektrolit serum
cairan
meningkat (1-4)  Monitor mual,
- Serumkalium muntah, dan diare
Cukup  Monitor kehilangan
meningkat (1-4) cairan, jika perlu
- Serum klorida  Monitor tanda dan
Cukup gejala hipokalemia
meningkat (1-4) (mis. kelemahan
otot, Interval QT
memanjang,
gelombang T datar
atau terbalik, depresi
 segmen ST,
gelombang U,
kelelahan,
parastesia,
penurunan refleks,
anoreksia,
konstipasi, motilitas
usus menurun,
pusing, depresi,
pernapasan)
 Monitor tanda dan
gejala hiperkalemia
(mis. peka rangsang,
gelisah, mual,
muntah, takikardia
mengarah ke
bradikardia,
fibrilasi/takikardia
ventrikel,
gelombang T tinggi,
gelombang P datar,
kompleks QRS
tumpul, blok jantung
mengarah asistol)
 Monitor tanda dan
gejala
hipermagnesemia
(mis. kelemahan
otot, hiporefleks,
bradikardia, depresi
SSP, letargi, koma,
depresi).
 Monitor tanda dan
gejala
hipomagnesemia
(mis. depresi
parapasan, apatis,
tanda Chvostek,
tanda Trousseau,
konfusi, disritmia)
 Monitor tanda dan
gejala hiperkalsemia
(mis. nyeri tulang,
haus, anoreksia,
letargi, kelemahan
otot, segmen QT
 memendek,
gelombang T lebar,
kompiek QRS lebar,
interval PR
memanjang)
 Monitor tanda dan
gejala hipokalsemia
(mis, peka rangsang,
tanda Chvostek
[spasme otot wajah],
tanda Trousseau
[spasme karpal],
kram otot, interval
QT memanjang)
 Monitor tanda dan
gejala hiperatremia
(mis. haus, demar,
myal, muntah,
gelisah, peka
rangsang, membran
mukosa kering,
takikardia, hipotensi,
letargi, konfusi,
kejang)
 Monitor tanda dan
gejala hiponatremia
(mis, disorientasi,
otot berkedut, sakit
kepala, membrane
mukosa kering,
hipotensi postural,
Kejang, letargi,
penurunan
Kesadaran)

Terapeutik

 Atur interval waktu

pemantauan sesuai
dengan kondisi
pasien
 Dokumentasi hasil
pemantauan, jika
perlu

Edukasi
  Jelaskan tujuan dan
prosedur
pemantauan
 Informasikan hasil
pemantauan, jika
perlu

E. TINDAKAN KEPERAWATAN / IMPLEMENTASI

Nama : Ny. D No.CM : 12xxxxx

Umur : 56 th Diagnosa Medis : Post Op CA Mamae

Hari/Tgl/ No. Implementasi Respon Ttd

Jam Dx

31 oktober 1 Monitor status S :

2022 kardiopulmonal  (frekuensi
- Pasien mengatakan
dan kekuatan nad,
12.30 WIB kesediaannya
frekuensi napas, TD)  
O:

- Frekuensi nadi
:55x/menit
- kekuatan nadi:lemah
- frekuensi
napas:25x/menit
- TD:80/60

12.30 WIB 1 Monitor status oksigenasi S;

(oksimetri)
- Pasien mengatakan
kesediaannya
O:
- SPO2:95%
12.45 WIB 1 Monitor status cairan S :
(masukan dan haluaran, 
- Pasien mengatakan
turgor kulit, CRT)
kesediannya
 DO :

- status cairanmasukan
- minum ±400cc
- cairan infus 1500cc
- status cairapengeluaran
- urine ±750cc
- turgor kulit kering
- CRT:< 2detik

13.00 WIB 1 Monitor tingkat kesadaran S:

dan respon pupil
- Pasien
mengatakankesediaanny
a

O:
- Tingkat kesadaran
composmentis E4V5M6
- Respon pupil isokor
2mm/2mm
-pasien tampak kooperatif

13.30 WIB 1 Berikan oksigen untuk S:

mempertahankan  saturasi
- Pasien mengatakan
oksigen >94%
kesediannya
O:

- Terpasang nasal kanul

2-3lpm
- Pasien tampak nyaman

-spo 2:95%

14.30 WIB 1 Memberikan cairan S ;

infus RL 20 Tpm
- Pasien mengatakan
kesediannya
 O:
- Cairan infus RL 20
Tpm masuk secara IV

16.00 WIB 2 Monitor kadar elektrolit S;

serum
- Pasien mengatakan
kesediannya
O:
- Serum natrium:132.75
L
- serum kalium:3.37L,
- serum klorida: 95.85L
17.00 WIB 2 Monitor mual, muntah, S;
dan diare
- Pasien sudah tidak mual
- Pasien sudah tidak
muntah
- Pasien sudah tidak diare

O:
- Pasien tampak lemas
- Pasien tampak
kooperatif
17.30 WIB 2 Atur interval waktu S;
pemantauan sesuai dengan
- Pasien mengatakan
kondisi pasien
kesediannya
O:
- Dilakukan pemantauan
kondisi pasien per 1 jam
- Pasien tampak
kooperatif

17.40 WIB 2 Jelaskan tujuan dan S;

prosedur pemantauan
- Pasien mengatakan
 kesediannya
O:
- Pasien tampak sudah
dapat memahami tujuan
dan prosedur
pemantauan kondisi
yaitu untuk memonitor
perkembangan kondisi
pasien
F. EVALUASI
Nama : Ny.s No.CM : 03xxxx

Umur : 70 th Diagnosa Medis : dhf

No. Hari/Tgl/ Evaluasi Ttd

Dx Jam
1 31 Oktober - S : -Pasien mengatakan badan masih terasa lemas
2022 -Pasien mengatakan dada sudah tidak terasa ampeg
20.50 WIB

- O : Pasien tampak pucat

- Akral teraba dingin
- TD : 90/60 mmHg
- RR : 24 x/menit
- HR : 60 x/menit
- Kekuatan nadi:lemah
- Tingkat kesadaran composmentis
E4V5M6
-SPO2:96%
-Terpasang nasal kanul 2-3LPM
-CRT>2 detik
-Turgor kulit kering

A: Masalah syok (D.0039) belum terjadi

P : Lanjutkan intervensi

• Monitor status kardiopulmonal (frekuensi dan

 kekuatan nad, frekuensi napas, TD, MAP)
• Monitor status oksigenasi (oksimetri,nadi, AGD)
• Monitor status cairan (masukan dan haluaran,
turgor kulit, CRT)
• Monitor tingkat kesadaran dan respon pupil•
• Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi
oksigen >94%

- Kolaborasi pemberlan infus cairan, kristaloid 1 – 2

L pada dewasa

2 21.00 WIB - S : Pasien mengatakan sudah mau sedikit sedikit makan

dan minum
- Pasien mengatakan sudah tidak diare
-Pasien mengatakan sudah tidak mual dan muntah

-O: Serum natrium:132.75 L,

serum kalium:3.37L,
serum klorida: 95.85L

A : Masalah ketidakseimbangan elektrolit (D.0037)

belum terjadi

P : Lanjutkan intervensi
 Identifikasi kemungkinan penyebab
ketidakseimbangan elektrolit
 Monitor kadar elektrolit serum
 Monitor mual, muntah, dan diare
 Monitor kehilangan cairan, jika perlu
 Atur interval waktu pemantauan sesuai dengan
kondisi pasien
 Dokumentasi hasil pemantauan, jika perlu
 Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
 Informasikan hasil pemantauan, jika perlu