Disusun Oleh :
Kelompok 24
1. Linda Lidyana SN221091
2. U’ul Ulafia Asmawarida SN221164
3. Dewi Nur Afriyani SN221028
4. Devita Dewi Anggraini SN221026
5. Sesa Anindya Nur Utami SN221150
A. Latar Belakang
Kebutuhan dasar manusia merupakan unsur-unsur yang dibutuhkan
manusia dalam mempertahankan keseimbangan fisiologis maupun psikologis,
yang tentunya bertujuan untuk mempertahankan kehidupan dan kesehatan.
Menurut Henderson teori keperawatan mencakup seluruh kebutuhan dasar
seorang manusia. Henderson mendefenisikan keperawatan bertugas untuk
membantu individu yang sakit dan yang sehat dalam melaksanakan aktivitas
yang memiliki kontribusi terhadap kesehatan dan penyembuhannya,
kemampuan individu untuk mengerjakan sesuatu tanpa bantuan bila
seseorang memiliki kekuatan, kemauan, dan pengetahuan yang dibutuhkan.
Kebutuhan dasar manusia menurut Henderson sering disebut dengan 14
kebutuhan dasar Henderson, yang memberikan kerangka kerja dalam
melakukan asuhan keperawatan. Salah satu kebutuhan dasar yang
diungkapkan oleh Henderson adalah kebutuhan kenyamanan yaitu tentang
rasa nyaman, terlindung dari ancaman psikologis, bebas dari rasa sakit
terutama nyeri (Purwanto dalam Karendehi, 2015).
Berbagai teori keperawatan menyatakan kenyamanan sebagai
kebutuhan dasar klien yang merupakan tujuan pemberian asuhan
keperawatan.
Konsep kenyamanan memiliki subjektivitas yang sama dengan nyeri. Setiap
individu memiliki karakteristik fisiologis, sosial, spiritual, psikologis, dan
kebudayaan yang mempengaruhi cara mereka menginterpretasikan dan
merasakan nyeri.
Nyeri adalah pengalaman sensori dan pengalaman emosional yang
tidak menyenangkan berkaitan dengan kerusakan jaringan yang actual atau
potensial yang dirasakan dalam kejadian dimana terjadi kerusakan jaringan
tubuh (Wahyudi & Abd.Wahid, 2016). Nyeri adalah pengalaman sensori atau
emosional yang berkaitan dengan kerusakan jaringan aktual atau fungsional,
dengan onset mendadak atau lambat dan berintensitas ringan hingga berat
yang berlangsung kurang dari 3 bulan (SDKI,PPNI 2018). Berdasarkan
beberapa definisi tersebut, dapat ditarik kesimpulan nyeri merupakan
pengalaman emosional yang tidak menyenangkan, presepsi nyeri seseorang
sangat ditentukan oleh pengalaman dan status emosionalnya. Presepsi nyeri
bersifat sangat pribadi dan subjektif. Oleh karena itu, suatu rangsang yang
sama dapat dirasakan berbeda oleh dua orang yang berbeda bahkan suatu
rangsang yang sama dapat dirasakan berbeda oleh satu orang karena keadaan
emosionalnya yang berbeda
Kanker payudara (Carcinoma mammae), atau dalam bahasa
Inggris disebut breast cancer, merupakan kanker pada jaringan payudara.
Kanker ini paling umum menyerang wanita, walaupun laki-laki juga
berpotensi terkena penyakit ini, akan tetapi kemungkinannya sangat kecil
dengan perbandingan 1 diantara 1000. Kanker ini terjadi karena pada kondisi
ketika sel telah kehilangan pengendalian dan mekanisme normalnya, sehingga
mengalami pertumbuhan yang tidak normal, cepat dan tidak terkendali, atau
kanker payudara sering didefinisikan sebagai suatu penyakit neoplasma yang
ganas yang berasal dari parenchyma. Penyakit ini diklasifikasikan Health
Organization (WHO) dimasukkan ke dalam urutan 17.
Global Cancer Observator, 2020 merilis bahwa kanker payudara di
Indonesia termasuk kanker yang paling banyak ditemukan pada wanita
dengan proporsi 30,8% dari total kasus kanker lainnya (Pangribowo, 2019).
Data yang diperoleh dari Organisasi Kesehatan Dunia (WHO)
memperkirakan 18,1 juta kasus baru Ca Mammae terjadi pada tahun 2018.
Dari jumlah itu, 9,6 juta orang meninggal. Menurut data (Kemenkes RI,
2018) di Provinsi Sumsel terkait kanker payudara, kanker serviks dan
kanker prostat di Sumsel tercatat hampir 4 ribu pasien, sedangkan pasien
yang terdaftar di Cancer Information and Support Center Association
(CISC) hanya mendekati 300.
Sampai saat ini penyebab pasti kanker payudara belum diketahui.
Yang diketahui adalah faktor- faktor risiko timbulnya Ca Mamae yaitu :
riwayat pribadi tentang kanker payudara, risiko mengalami kanker payudara
sebelahnya meningkat hamper 1 % setiap tahun, anak perempuan atau
saudara perempuan (hubungan keluarga langsung) dari wanita dengan kanker
payudara, risikonya meningkat dua kali jika ibunya terkena kanker sebelum
berusia 60 tahun, risiko meningkat 4 sampai 6 kali jika kanker payudara
terjadi pada dua orang saudara langsung, risiko kanker payudara meningkat
pada wanita yang mengalami menstruasi sebelum usia 12 tahun (Brunner dan
Sudarth, 2015).
Menurut (Falco, 2019) factor risiko Ca Mamae ialah jenis kelamin
perempuan, usia yang lebih tua, genetika, kurangnya childbearing
(melahirkan), kurang menyusui, tingkat esterogen yang tinggi, pola makan,
paparan radiasi, riwayat keluarga dengan positif kanker payudara dan
obesitas. Tembakau juga meningkatkan risiko Ca Mamae. Pada mereka yang
merupakan perokok jangka panjang, risikonya meningkat 35% hingga 50%
(Kabel & Baali 2015). Selain itu, kontrasepsi oral dapat menjadi salah satu
factor predisposisi untuk perkembangan kanker payudara premenopause.
Ada hubungan juga antara pola makan dan Ca Mamae, yaitu seperti diet
tinggi lemak, konsumsi alcohol, obesitas, konsumsi kolesterol tinggi dan
defisiensi yodium.
Genetic merupakan faktor risiko yang berperan secara signifikan
terhadap perkembangan Ca Mamae, yaitu dengan menyebabkan sindrom
kanker payudara ovarium herediter (Kabel & Baali 2015). Beberapa mutasi
gen yang berperan ialah BRCA1 dan BRCA2. Mutasi signifikan lainnya
termasuk p53 (sindrom Li-Fraumeni), PTEN (sindrom Cowden), dan STK11
(sindrom Peutz-Jeghers). Selain itu, penyakit tertentu pada payudara seperti
hyperplasia duktus atipikal dan karsinoma lobular insitu, berkorelasi dengan
peningkatan risiko Ca Mamae. Diabetes mellitus juga dapat meningkatkan
risiko Ca Mamae.
Faktor risiko lain yang berperan signifikan adalah riwayat keluarga.
Wanita dengan riwayat keluarga positif kanker payudara dapat mewarisi
beberapa mutasi genetic yang memodifikasi faktor risiko penyakit dan fitur
klinisnya. Wanita yang didiagnosis dengan riwayat keluarga positif Ca
Mamae cenderhng menunjukkan onset pada usia dini, Ca Mamae bilateral,
stadium lanjut, keterlibatan kelenjar getah bening, dan reseptor hormon
negative dengan prognosis yang kurang baik (Kabel & Baali, 2015).
B. Tujuan Penulisan
1. Tujuan umum
Melaksanakan asuhan keperawatan gangguan kebutuhan kenyamanan (nyeri)
pada pasien Ca Mamae di Ruang Candi Ijo RSUD Prambanan.
Tujuan khusus
a. Melakukan pengkajian keperawatan gangguan kebutuhan kenyamanan
(nyeri) pada pasien Ca Mamae di Ruang Candi Ijo RSUD Prambanan.
b. Merumuskan diagnosis keperawatan gangguan kebutuhan kenyamanan
(nyeri) pada pasien Ca Mamae di Ruang Candi Ijo RSUD Prambanan.
c. Menyusun perencanaan keperawatan gangguan kebutuhan kenyamanan
(nyeri) pada pasien Ca Mamae di Ruang Candi Ijo RSUD Prambanan.
d. Melaksanakan tindakan keperawatan gangguan kebutuhan kenyamanan
(nyeri) pada pasien Ca Mamae di Ruang Candi Ijo RSUD Prambanan.
e. Melakukan evaluasi keperawatan gangguan kebutuhan kenyamanan
(nyeri) pada pasien Ca Mamae di Ruang Candi Ijo RSUD Prambanan.
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. Pengertian Nyeri
Nyeri adalah pengalaman sensori dan pengalaman emosional yangtidak
menyenangkan berkaitan dengan kerusakan jaringan yang aktualatau potensial
yang dirasakan dalam kejadian dimana terjadi kerusakanjaringan tubuh
(Wahyudi & Abd.Wahid, 2016).
Nyeri adalah pengalaman sensori atau emosional yang berkaitandengan
kerusakan jaringan aktual atau fungsional, dengan onset mendadak atau
lambat dan berintensitas ringan hingga berat yangberlangsung kurang dari 3
bulan (SDKI PPNI, 2017).
Berdasarkan beberapa definisi tersebut, dapat ditarik kesimpulannyeri
merupakan pengalaman emosional yang tidak menyenangkan,presepsi nyeri
seseorang sangat ditentukan oleh pengalaman dan status emosionalnya.
Presepsi nyeri bersifat sangat pribadi dan subjektif. Oleh karena itu, suatu
rangsang yang sama dapat dirasakan berbeda oleh dua orang yang berbeda
bahkan suatu rangsang yang sama dapat dirasakan berbeda oleh satu orang
karena keadaan emosionalnya yang berbeda.
B. Anatomi Nyeri
Nyeri dapat berasal dari dalam ataupun luar sistem saraf. Nyeri yang
berasal dari luar sistem saraf dinamakan nyeri nosiseptif. Sedangkan nyeri
yang berasal dari dalam dinamakan nyeri neurogenik atau neuropatik. Nyeri
dapat dirasakan ketika stimulus yang berbahaya mencapai serabut-serabut
saraf nyeri. Mekanisme proses terjadinya nyeri terdiri dari empat proses
yaitu transduksi, transmisi, modulasi dan persepsi. Transduksi nyeri adalah
proses rangsangan yang mengganggu sehingga menimbulkan aktifitas listrik
di reseptor nyeri. Transmisi nyeri melibatkan proses penyaluran impuls nyeri
dari tempat transduksi melewati saraf perifer sampai ke terminal di medulla
spinalis dan jaringan neuron-neuron pemancar yang naik dari medulla spinalis
ke otak. Modulasi nyeri melibatkan aktifitas saraf melalui jalur-jaur saraf
desenden dari otak yang dapat memengaruhi transmisi nyeri setinggi medulla
spinalis. Modulasi juga melibatkan faktor-faktor kimiawi yang menimbulkan
atau meningkatkan aktifitas di reseptor nyeri aferen primer. Persepsi nyeri
adalah pengalaman subyektif nyeri yang bagaimanapun juga dihasilkan oleh
aktifitas transmisi nyeri oleh saraf. (Price and Wilson, 2016)
Nosiseptor merupakan reseptor nyeri, yang ada di akhiran saraf bebas
pada setiap jaringan tubuh kecuali otak. Stimulus suhu, mekanik, ataupun
kimia dapat mengaktivasi nosiseptor. Jaringan yang rusak akan mengeluarkan
zat-zat kimia seperti prostaglandin, kinin, dan potassium yang menstimulasi
nosiseptor (Derrickson, 2015).
Jalur nyeri di sistem saraf pusat terbagi dua menjadi, jalur asendens dan
desendens. Pada jalur asendens, serat saraf C dan A-δ aferen yang
menyalurkan impuls nyeri masuk ke medulla spinalis diakar saraf dorsal. Serat
saraf C dan A-δ halus masing-masing membawa nyeri akut-tajam dan kronik
lambat, bersinaps di substansia tanduk dorsal, memotong medulla spinalis, dan
naik ke otak melalui cabang traktus spinotalamikus. Terdapat dua jalur
spinotalamikus sejajar yang menyalurkan impuls ini ke otak ; traktus
neospinotalamikus dan paleospinotalamikus. Traktus
neospinotalamikus membawa info mengenai nyeri cepat atau akut dari
nosiseptor A-δ ke daerah talamus dan bersinaps di nucleus
ventroposterolateralis talamus. Neuron di thalamus akan memproyeksikan
akson-aksonnya untuk membawa impuls nyeri ke korteks somatosensorik
primer girus pascasentralis (Price dan Wilson, 2016). Jalur nespinotalamikus
memediasi aspek murni sensorik nyeri yaitu, lokasi, intensitas dan kualitas
(Harrison, 2018). Traktus paleospinotalamikus menyalurkan impuls dari
nosiseptor tipe C lambat-kronik, adalah suatu jalur difus yang membawa
impuls ke formasio retikularis batang otak sebelum berakhir di nucleus
parafasikularis dan nucleus intralaminar lain di thalamus, hipotalamus,
nucleus sitem limbik, dan korteks otak depan (Price dan Wilson, 2016). Jalur
ini terkait dengan respon emosional. Karena dimensi ini munculnya rasa takut
yang mengiringi nyeri (Harrison, 2018).
Pengalaman nyeri dapat digambarkan dalam tiga komponen: 1) sensorik,
2) emosional, dan 3) kognitif. Sensorik: Komponen sensorik dikendalikan
oleh sistem saraf kita. Jika ada stimulasi, maka system saraf yang
mengirimkan pesan ke otak akan diaktifkan. Otak kemudian akan
menganalisis pesan-pesan ini dan memberitahu kita mana yang sakit dan
seberapa kuat intensitasnya. Ini merupakan sistem yang biasanya diaktifkan
pada saat cedera jaringan dan dimatikan ketika proses penyembuhan jaringan.
Namun, pada beberapa pasien dengan nyeri kronis, sistem ini menyala dan
tetap aktif bahkan jika kerusakan jaringan tidak ada. Dokter dapat mengontrol
komponen sensorik dengan obat-obatan, terapi fisik dan blok saraf
(Wallace,2015).
Emosional: Ketika rasa sakit mengaktifkan sistem saraf sensorik, sistem
saraf sensorik akan mengaktifkan struktur jauh di dalam otak kita yang
mengendalikan emosi, denyut jantung, dan tekanan darah. Jika seorang anak
mengalami rasa sakit, reaksi langsung adalah untuk menangis. Hal ini karena
anak-anak memiliki kontrol yang minimal atas emosi mereka. Seorang
psikolog dapat mengajarkan teknik biofeedback kepada pasien untuk
mengurangi respons emosional (Wallace,2015). Kognitif: pengetahuan adalah
aspek yang penting dalam dimensi kognitif. Pengetahuan tentang nyeri dapat
mempengaruhi respon dan penanganan seseorang terhadap nyeri. Nyeri sendiri
dapat dimodifikasi oleh seseorang berdasarkan cara berpikir tentang nyeri
yang dirasakannya, apa saja pengharapan atas nyerinya, dan makna nyeri
tersebut dalam kehidupannya (Ardinata, 2017).
Sistem imunitas : nyeri merangsang produksi leukosit dengan limpopenia
san nyeri dapat mendepresi sistem retikuloendotelial, yang pada akhirnya
menyebabkan pasien beresiko menjadi mudah terinfeksi (Walace, 2015).
C. Fisiologi Nyeri
Terdapat tiga komponen fisiologis dalam nyeri yaitu resepsi,presepsi, dan
relaksi. Stimulus penghasil nyeri mengirimkan impuls melalui serabut saraf
perifer. Serabut nyeri memasuki medula spinalis dan menjalani salah satu dari
beberapa rute saraf dan akhirnya sampai didalam masa berwarna abu-abu di
medula spinalis. Terdapat pesan nyeri dapat berinteraksi dengan sel-sel saraf
inhibitor, mencegah stimulus nyeri sehingga tidak mencapai otak atau
ditransmisi tanpa hambatan ke korteks serebral, maka otak menginterpretasi
kualitas nyeri dan memproses informasi tentang pengalaman dan pengetahuan
yang dimiliki serta asosiasi kebudayaan dalam upaya mempersiapkan nyeri
(Wahyudi & Abd.Wahid, 2016).
D. Etiologi Nyeri
Definisi
Penyebab
1. Dehidrasi
2. Terpapar lingkungan panas
3. Proses penyakit (mis. infeksi, kanker)
4. Ketidaksesuaian pakaian dengan suhu lingkungan
5. Peningkatan laju metabolisme
6. Respon trauma
7. Aktivitas berlebihan
8. Penggunaan inkubator
Tanda Gejala
Mayor Minor
Subjektif Subjektif
(tidak tersedia) (tidak tersedia)
Objektif Objektif
1. Tampak meringis 1.Tekanan darah meningkat
2. Bersikap protektif (mis. 2.pola napas berubah
waspada, posisi menghindari 3.nafsu makan berubah
nyeri) 4.proses berpikir terganggu
3. Gelisah 5.Menarik diri
4. Frekuensi nadi meningkat 6.Berfokus pada diri sendiri
5. Sulit tidur 7.Diaforesi
1. Proses infeksi
2. Hipertiroid
3. Stroke
4. Dehidrasi
5. Trauma
6. Prematuritas
2. Ansietas (D.0142)
Definisi
Kondisi emosi dan pengalaman subyektif terhadap objek yang
tidak jelas dan spesifik akibat antisipasi bahaya yang memungkinkan
individu melakukan tindakan untuk menghadapi ancaman.
Penyebab
1. Krisis situasional.
2. Kebutuhan tidak terpenuhi.
3. Krisis maturasional.
4. Ancaman terhadap konsep diri.
5. Ancaman terhadap kematian.
6. Kekhawatiran mengalami kegagalan.
7. Disfungsi sistem keluarga.
8. Hubungan orang tua-anak tidak memuaskan.
9. Faktor keturunan (temperamen mudah teragitasi sejak lahir)
10. Penyalahgunaan zat.
11. Terpapar bahaya lingkungan (mis. toksin, polutan, dan lain-lain).
12. Kurang terpapar informasi.
Tanda Gejala
Mayor Minor
Subjektif Subjektif
1.Merasa bingung. 1.Mengeluh pusing.
2.Merasa khawatir dengan 2.Anoreksia.
akibat. 3.Palpitasi.
3.Sulit berkonsenstrasi 4.Merasa tidak berdaya.
Objektif Objektif
1.Tampak gelisah. 1.Frekuensi napas meningkat.
2.Tampak tegang. 2.Frekuensi nadi meningkat.
3.Sulit tidur 3.Tekanan darah meningkat
4.Diaforesis
5.Tremos
6.Muka tampak pucat
7.Suara bergetar
8.Kontak mata buruk
9.Sering berkemih
10.Berorientasi pada masa lalu
Definisi
Berisiko mengalami peningkatan terserang organisme patogenik.
Faktor Risiko
Penurunan homolobin,
Imununosupresi,
Leukopenia,
Supresi respon inflamasi,
Vaksinasi tidak adekuat.
1. AIDS.
2. Luka bakar.
3. Penyakit paru obstruktif.
4. Diabetes melitus.
5. Tindakan invasi.
6. Kondisi penggunaan terapi steroid.
7. Penyalahgunaan obat.
8. Ketuban Pecah Sebelum Waktunya (KPSW).
9. Kanker.
10. Gagal ginjal.
11. Imunosupresi.
12. Lymphedema.
13. Leukositopedia.
14. Gangguan fungsi hati
G. Diagnosis Keperawatan
Menurut SDKI (2016), diagnosis keperawatan yang muncul berhubungan
dengan gangguan rasa nyaman nyeri adalah :
1) Nyeri dan Kenyamanan: Nyeri Akut (D.0077) berhubungan dengan agen
pencedera
fisik(mis.abses,amputasi,terbakar,terpotong,mengangkatberat,prosedur
operasi,trauma,latihan fisik berlebih)
2) Ansietas (D.0142) berhubungan dengan Krisis situasional
H. Intervensi Keperawatan
3.Edukasi
Jelaskan penyebab,
periode, dan pemicu
nyeri
Jelaskan strategi
meredakan nyeri
Anjurkan memonitor
nyri secara mandiri
Anjurkan
menggunakan
analgetik secara tepat
Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
4.Kolaborasi
Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu
2. Ansietas (D.0142) Setelah REDUKSI ANSIETAS
berhubungan dilakukan (I.09314)
dengan Krisis tindakan
1. Observasi
situasional keperawatan
Identifikasi saat
selama 3x24 tingkat ansietas
jam di berubah (mis.
harapkan Kondisi, waktu,
Tingkat stressor)
Ansietas Identifikasi
menurun kemampuan
mengambil
(L.14137)
keputusan
dengan KH : Monitor tanda
1.Verbalisasi ansietas (verbal dan
kebingungan non verbal)
menurun 2. Terapeutik
2. Ciptakan suasana
Verbalisasi terapeutik untuk
menumbuhkan
khawatir
kepercayaan
akibat Temani pasien untuk
kondisi yang mengurangi
dihadapi kecemasan , jika
menurun memungkinkan
3.Perilaku Pahami situasi yang
gelisah membuat anxietas
Dengarkan dengan
menurun
penuh perhatian
4.Perilaku Gunakan pedekatan
tegang yang tenang dan
menurun meyakinkan
5. tekanan Motivasi
darah mengidentifikasi
situasi yang memicu
menurun
kecemasan
6. pucat Diskusikan
menurun perencanaan
5.Konsentras realistis tentang
i membaik peristiwa yang akan
5.Pola tidur datang
membaik 3. Edukasi
Jelaskan prosedur,
termasuk sensasi
yang mungkin
dialami
Informasikan secara
factual mengenai
diagnosis,
pengobatan, dan
prognosis
Anjurkan keluarga
untuk tetap bersama
pasien, jika perlu
Anjurkan melakukan
kegiatan yang tidak
kompetitif, sesuai
kebutuhan
Anjurkan
mengungkapkan
perasaan dan
persepsi
Latih kegiatan
pengalihan, untuk
mengurangi
ketegangan
Latih penggunaan
mekanisme
pertahanan diri yang
tepat
Latih teknik
relaksasi
4. Kolaborasi
Kolaborasi
pemberian obat anti
anxietas, jika perlu
4.Kolaborasi
Kolaborasi pemberian
imunisasi,jika perlu
BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN
PADA Ny. D DENGAN GANGGUAN PEMENUHAN
KEBUTUHAN KENYAMANAN (NYERI)
DI RUANG CANDI IJO RUMAH SAKIT PRAMBANAN
A. PENGKAJIAN
I. BIODATA
1. Identitas Klien
Nama Klien : Ny. D
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Perumboko
Umur : 56 Th
Agama : Islam
Status Perkawinan : Sudah Menikah
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama Klien : Tn.A
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Umur : 60 Tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Perumboko, Permata Asri R
Hubungan dengan klien : Suami
II. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
Nyeri pada luka post op
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengeluh adanya benjolan payudara kiri 1 bulan yang lalu.
Pada hari jumat tanggal 28 oktober 2022 pasien datang ke poli dan
dianjurkan dokter untuk melakukan operasi. Pada hari minggu 30
oktober 2022 pasien datang ke IGD, kemudian pasien dirawat
dibangsal candi ijo dan pada hari senin 31 oktober 2022 pukul 10.00
dilakukan tindakan operasi Ca Mamae. dari hasil pemeriksaan post
op.Pasien mendapatkan terapi Infus Ringer Laktat 20 tpm,Ketorolax 1
Amp ,Tramadol 2x1/hari,Amlodipin 1x5mg didapatkan TD: 150/90
mmHg, HR:105 x/menit, T: 36,7 C, RR: 28 x/menit, SpO2: 99%,
pasien mengatakan nyeri dibagian post operasi payudara kiri,pasien
tampak meringis, pasien tampak gelisah, pasien tampak bersikap
protektif menghindari nyeri,pasien tampak sulit tidur,P : Nyeri pada
luka post operasi CA Mamae,Q: Seperti di tusuk-tusuk,
R: Payudara sebelah kiri,S: Skala 5,T: Hilang timbul.Tampak
kemerahan pada luka post op,leukosit: 19.39 x10^3/ul.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan sebelumnya sudah pernah 1 kali dirawat di RSUD
Prambanan karena hipertensi. Pasien mengatakan memiliki Riwayat
penyakit Hipertensi,Pasien mengatakan memiliki riwayat alergi obat
Asam mefenamat
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan ada riwayat keturunan hipertensi dari
ayahnya,tidak ada riwayat penyakit menular lainnya dalam keluarga
seperti (TBC,Pneumonia,Hepatitis,dsb)
Genogram
Ny D
Ca
mama
em
Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Laki-laki meninggal
: Perempuan meninggal
: Garis pernikaha
: Tinggal serumah
: Pasien
1. PENGKAJIAN KEBUTUHAN DASAR HENDERSON
2. Oksigenasi
Sesak Nafas : Tidak ( - )
Ya (-)
Frekuensi : Konstan
Kapan Terjadi :-
Kemungkinan faktor pencetus : -
Faktor yang memperberat :-
Faktor yang meringankan :-
Batuk : Tidak batuk
Sputum : Tidak ada , warna : -
Nyeri Dada : Tidak ada
Hal yang dilakukan untuk meringankan nyeri dada : -
3. Nutrisi
Frekuensi Makan : 2x sehari
BB / TB : 53 kg/175 cm
BB dlm 1 bulan : Tetap ()
terakhir Meningkat ( - ) kg,
alasan : -
Menurun ( - ) kg,
alasan : -
Jenis Makanan : Nasi, sayur, lauk
5. Eliminasi bowel
Frekuensi : 1-2 kali/hari Penggunaan obat pencahar : tidak
ada
6. Emilinasi Bladder
Frekuensi : 5-6 x/sehari Penggunaan pencahar : tidak ada
Warna : kuning Darah : tidak ada
Gangguan eliminasi : Nyeri saat BAK (-)
bowel
Burning sensation (-)
Bladder terasa penuh stl BAK (-)
Riwayat dahulu : Penyakit Ginjal (-)
Batu ginjal (-)
Injuri / trauma (-)
Penggunaan kateter : Tidak
Kebutuhan pemenuuhan ADL bladder : mandiri
7. Aktivitas dan latihan
Pekerjaan : IRT
Olahaga rutin : Tidak rutin
Alat bantu : Walker (-)
Kruk (-)
Kursi roda ( - )
Tongkat (-)
Terapi : Traksi ( - ), di : -
Gips ( - ), di : -
Kemampuan melakukan ROM : Aktif
Kemampuan ambulasi : bantuan
11. Komunikasi
Hubungan klien dengan keluarga dan sekitarnya :
Klien berhubungan baik dengan keluarganya, selalu berkomunikasi
dengan baik
Cara klien menyatakan emosi, kebutuhan, dan pendapat :
Disampaikan dengan baik-baik
12. Aspek spiritual dan dukungan sosial
Kepercayaan klien dan aspek ibadah :
Pasien mengatakan bahwa pasien dan keluarga melakukan rekreasi
selama 1 bulan sekali walaupun hanya dekat rumah.
1. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum : Cukup
a. Kesadaran : Composmentis
b. Tanda – Tanda Vital
1) Tekanan Darah : 150/80 mmhg
2) Nadi : - Frekuensi : 105x/menit
- Irama : Teratur
- Kekuatan : kuat
3) Pernafasan : - Frekuensi : 28 x/menit
- Irama : Cepat dan teratur
4) Suhu : 36,7 oc
b. Muka
1) Mata
a) Kebersihan : Mata bersih
b) Fungsi Penglihatan : Normal,visus 6/6 mata ka/ki
c) Palpebra :Tidak ada oedem
d) Konjungtiva :Tidak anemis
e) Sclera :Tidak ikterik
f) Pupil :Isokor
g) Diameter Ki/Ka :2mm/2mm
h) Reflek terhadap cahaya :Reflek cahaya positif
i) Penggunaan alat bantu penglihatan : Tidak menggunakan alat bantu pengelihat
2) Hidung
a) Fungsi Penghidu :tidak hyposmia dan anosmia
b) Sekret :Tidak ada
c) Nyeri Sinus :Tidak ada nyeri sinus
d) Polip :Tidak ada polip
e) Nafas Cuping Hidung :Napas normal,tidak ada napas
cuping hidung,RR 28x/menit
3) Mulut
a) Kemampuan Bicara :Mampu berbicara dengan baik
b) Keadaan Bibir :Warna bibir merah
muda,Tidak ada bibir sumbing,
tidak ada benjolan dibibir,
tidak ada kemerahan dibibir
c) Selaput Mukosa :Kering
d) Warna Lidah :Kemerahan
e) Keadaan Gigi :Tidak ada gigi yang berlubang
f) Bau Nafas :Tidak ada bau nafas
g) Dahak :Tidak ada dahak
4) Gigi
a) Jumlah :32 gigi
b) Kebersihan :Bersih
c) Masalah :Tidak ada masalah
5) Telinga
a) Fungsi Pendengaran :Tidak terdapat gangguan
pendengaran,jelas saat
mendengar ucapan,dapat
memahami percakapan
b) Bentuk :Simetris
c) Kebersihan :Bersih
d) Serumen :Tidak ada serumen
e) Nyeri Telinga :Tidak ada nyeri telinga
c. Leher
1) Bentuk :Simetris,tidak ada
lesi,peradangan maupun massa
2) Pembesaran tyhroid :Tidak ada pembesaran thyroid
3) Kelenjar Getah Bening :Tidak ada pembesaran kelenjar
getah bening
4) Nyeri Waktu Menelan :Tidak ada nyeri telan
5) JVP :Tidak ada pembesaran JVP
d. Dada (Thorax)
1) Paru – Paru
a) Inspeksi :Pengembangan
dada simetris,tidak
terdapat retraksi
dinding dada,tidak
ada lesi,tidak ada
benjolan
b) Palpasi :Vocal fremitus
kanan kiri
sama,tidak ada
nyeri tekan dan
tidak ada benjolan
c) Perkusi :Sonor diseluruh
lapang paru
d)Auskultasi :Vesikuler
diseluruh lapang
paru
2) Jantung
a) Inspeksi : Tidak ada
jejas,ictus cordis
tidak
teraba,CRT<2
detik,tidak ada
sianosis
b) Palpasi :Ictus cordis tidak
teraba,akral
hangat
c) Perkusi :Sonor
d)Auskultasi :Reguler,tidak ada
tambahan
e. Abdomen
1) Inspeksi : Bentuk perut
datar,mengikuti
gerak saat
bernafas,tidak
terdapat bekas
luka operasi
2) Palpasi :Tidak terdapat
massa,tumor,tidak
terdapat nyeri
tekan
3) Perkusi :Thympani,tidak
ada nyeri ketuk
ginjal
4) Auskultasi :peristaltik usus
28x/menit
f. Genetalia : Tidak ada
kelainan pada
genetalia
g. Anus Dan Rektum : Tidak ada
masalah atau
gangguan di
bagian anus
h. Ekstermitas
1) Atas :
a) Kekuatan Otot Kanan Dan Kiri : : 5 5
5 5 Normal
b) ROM Kanan Dan Kiri : :Aktif
2. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal Pemeriksaan : 30 November 2022
Jenis Nilai Satuan Hasil Ket.Hasil
Pemeriksaan Normal
Hemoglobin 9,2 – 13,6 g/dl 14,0 NORMAL
Eritrosit 3.6-5.2 x10^6/ul 4,98 NORMAL
Hematrokit 30 – 46 % 43,9 NORMAL
MCH 24 – 37 Pg 28,0 NORMAL
MCV 73 – 121 n 88,2 NORMAL
MCHC 26 – 34 g/dl 31,8 NORMAL
RDW-SD 35 – 56 n 48,0 NORMAL
RDW-CV 11 – 16 % `12,9 NORMAL
Leukosit 6,0 – 17,5 x10^3/ul 19.39 TINGGI
Hitung Jenis
Basofil% 0–1 % 0,3 NORMAL
Eusinofil% 1–5 % 0,7 RENDAH
Eutrofil% 50 – 70 % 67,5 NORMAL
Limfosit% 25- 40 % 27,3 NORMAL
Monosit% 2–8 % 4,2 NORMAL
Basofil# 0 – 0,1 z10^3/ul 0,03 NORMAL
Eusinofi#l 0,2 – 0,4 z10^3/ul 0.08 TINGGI
Neutrofil# 5,0 – 7,0 z10^3/ul 8,36 TINGGI
Limfosit# 2,5 – 4,0 z10^3/ul 3,39 NORMAL
Monosit# 0,2 – 0,8 z10^3/ul 0,53 NORMAL
Trombosit# 150 – 400 ribu/ul 353 NORMAL
PDW 9,0 – 17,0 dl 15,8 NORMAL
MPV 6,5 – 12,0 um^3 7,8 NORMAL
PCT 0,108 – 0, / 0,273 NORMAL
Pembekuan (CT) 282 Menit 10 NORMAL
Perdarahan (BT) 7 – 12 Menit 3 NORMAL
Golongan Darah 1–5 - AB -
- Rhesus +
GDS mg/dl 107 NORMAL
Faal Hati >180 g/dl 90 NORMAL
SGOT 70 – 140 U/I 35 NORMAL
SGPT 5-40 U/I 30 NORMAL
Faal Ginjal < 50 U/I 40 NORMAL
Ureum < 50 mg/dl 24 NORMAL
Creatinin 14-39 mg/dl 20 NORMAL
10 – 50
2. Pemeriksaan Diagnostik
Tanggal Pemeriksaan : 30 November 2022
Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan
Foto Rontgen Thorax Klinis: Ca mamae
Hasil:
-Pulmo tak tampak kelainan
-Cor dalam batas normal
-Tak tampak pulmo maupun
-Skeletal metastasis
USG Mamae
Kesan:
Skrining ultrasound payudara
bilateral menunjukkan massa
heterogen,bulat dengan
komponem campuran kistik
dan padat tapi irregular.Dengan
doppler warna.Biopsi
direkomendasikan dan
dilakukan
Hasil:
Menunjukkan papilloma jinak
kategori BIRADS 4.Dicurigai
3. TERAPI MEDIS
Hari / Jenis Terapi Dosis Golongan & Fungsi
Tanggal Kandungan
31 Injeksi Ringer 20 tpm golongan Untuk menggantikan
Oktober Laktat kristaloid cairan tubuh yang
2022 hilang dan
mengembalikan
keseimbangan
elektrolit
DO :
- Pasien tampak
meringis
- Pasien tampak
gelisah
- Pasien tampak
bersikap protektif
menghindari nyeri
- Pasien tampak sulit
tidur
- GCS : E4V5M6
- TD : 150/90 mmHg
- RR : 28 x/menit
- HR : 105 x/menit
2. Senin, 31- DS : Risiko Efek Risiko Infeksi
Oktober- - Pasien mengatakan Infeksi Prosedur (D.0142)
2022 nyeri pada luka (D.0142) Invasif dibuktikan
12.00 operasi di dengan Efek
WIB payudara sebelah Prosedur Invasif
kiri
DO :
- Terdapat luka di
payudara sebelah
kiri
- Tampak kemerahan
pada sekitar luka
post operasi
- leukosit: 19.39
x10^3/ul.
C. DIAGNOSIS KEPERAWATAN
- Jelaskan strategi
meredakan nyeri
- Anjurkan memonitor
nyeri secara mandiri
- Anjurkan
menggunakan
analgetik secara tepat
- Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu
2 31/10/22 Risiko Setelah dilakukan Pencegahan infeksi (I.4539)
12.00 Infeksi tindakan
dibuktikan keperawatan selama Observasi
WIB
dengan Efek 3x24 jam di
Prosedur harapkan Tingkat - Monitor tanda dan
Invasif Infeksi (L.14137) gejala infeksi lokal dan
(D.0142) menurun dengan sistemik
kriteria hasil :
- Kebersihan Terapeutik
tangan
meningkat - Batasi jumlah
- Kemerahan pengunjung
menurun - Cuci tangan sebelum
- Nyeri menurun dan sesudah kontak
- Kadar sel darah dengan pasien dan
putih membaik lingkungan pasien
- Pertahankan tekhnik
aseptic pada pasien
beresiko tinggi
Edukasi
- Jelaskan tanda dan
gejala infeksi
- Ajarkan cara mencuci
tangan dengan benar
- Ajarkan cara
memeriksa kondisi
luka operasi
- Anjurkan
meningkatkan asupan
cairan
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
imunisasi,jika perlu
2 14.00 S:
- Pasien mengatakan nyeri pada luka post operasi
payudara sebelah kiri
O:
- Tampak kemerahan pada sekitar luka post operasi
leukosit: 19.39 x10^3/ul.
A : Masalah Risiko infeksi (D.0142) belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik
1 2 Nov S : Pasien mengatakan nyeri berkurang pada luka post
2022 operasi payudara sebelah kiri
13.50WIB - P : Nyeri sedikit berkurang pada luka post operasi
CA Mamae
- Q: Seperti di tusuk-tusuk
- R: Payudara sebelah kiri
- S: Skala 2
- T: Hilang timbul
O:
- Pasien tampak meringis
- TD : 130/70 mmHg
- RR : 20 x/menit
HR : 85 x/menit
A : Masalah Nyeri akut (D.0077) teratasi
P : Hentikan intervensi
2 14.00WIB S:
- Pasien mengatakan nyeri pada luka post operasi
payudara sebelah kiri
O:
- Sudah tidak kemerahan kemerahan pada sekitar luka
post operasi
leukosit: 15.30 x10^3/ul.
A : Masalah Risiko Infeksi (D.0142) teratasi
P : Intervensi dihentikan
BAB IV
PEMBAHASAN
A. Pengkajian
Pengkajian adalah tahap pertama yang penulis lakukan di dalam proses
keperawatan. Pengkajian ini melalui pengkajian pola fungsional menurut
Gordon, pemeriksaan fisik dengan metode head to toe, dan pengumpulan
informasi atau data–data ini diperoleh dari wawancara dengan pasien dan
keluarga pasien, melakukan observasi, catatan keperawatan, dan pemeriksaan
fisik.
Didalam teori dikatakan bahwa salah satu etiologi dari nyeri adalah terjadi
gangguan kenyamanan. Etiologi tersebut sama dengan kondisi klinis dari
pasien dimana pasien mengalami penyakit Ca Mamae dan riwayat post op Ca
Mamae. Sehingga teori tersebut dapat memperkuat data klinis dari pasien.
Begitu juga dengan etiologi lainnya bahwa neoplasma (jinak dan ganas) dan
peradangan (inflamasi) juga dapat menimbulkan gangguan kenyamanan pada
pasien dengan Ca Mamae
Pada hasil pengkajian dari kasus tesebut dengan diagnosa utama yang
diangkat dalam asuhan keperawatan yaitu pasien mengatakan nyeri pada luka
post operasi, hasil pengkajian pasien tampak meringis, pasien tampak gelisah,
pasien tampak bersikap protektif menghindari nyeri,pasien tampak sulit
tidur,P : Nyeri pada luka post operasi CA Mamae,Q: Seperti di tusuk-tusuk,R:
Payudara sebelah kiri,S: Skala 5,T: Hilang timbul TD: 150/90 mmHg, HR:
105x/menit, RR:28x/menit..Hal ini sesuai dengan teori pada buku SDKI (2017)
yang dikatakan bahwa pasien dengan kondisi post pembedahan yang memiliki
gangguan nyeri akut mengalami tanda gejala tersebut.Pada data penunjang
lainnya, pasien mengalami peningkatan leukosit dan tampak kemerahan pada
sekitar bekas operasi.Data penunjang tersebut disesuaikan dengan kondisi
pasien saat ini sehingga tidak tercantum pada teori yang ada.
Menurut Hidayat A. (2018) pengkajian yang terbaik dari nyeri adalah hasil
evaluasi dari pasien, data yang perlu dikumpulkan dari sifat-sifat nyeri adalah
lokasi, intensitas, kualitas, waktu (serangan, kekerapan, sebab) dan faktor-
faktor yang meringankan. Salah satu cara pendekatanya adalah menggunakan
P(pemacu), Q(kualitas), R(daerah), S(keganasan atau intensitas), T(waktu) dan
untuk mengetahui skala nyeri pasien yaitu dengan cara menunjukan skala
deskriptif untuk mengukur skala nyeri kepada pasien dan pasien disuruh
memilih skala nyeri berapa yang pasien rasakan.
B. Diagnosa Keperawatan
Pada teori ada beberapa diagnosa yang biasanya muncul pada pasien Post
op Ca Mamae dengan gangguan kenyamanan (nyeri) berdasarkan SDKI (2017)
adalah Nyeri akut,Ansietas,Risiko Infeksi. Namun pada teori ini, ada beberapa
diagnosa yang memang tidak terjadi pada kondisi pasien saat ini. Diagnosa
yang muncul pada pasien Post op Ca Mamae dengan gangguan kenyamanan
(nyeri) adalah Nyeri akut (D.0077) berhubungan dengan agen pencedera fisik
(Operasi) dibuktikan dengan tampak meringis, bersikap protektif,gelisah,sulit
tidur, dan tekanan darah meningkat (D.0077).Sehingga diagnosa tersebut
menjadi diagnosa prioritas pada kasus Post op Ca Mamae dengan gangguan
kenyamanan (nyeri).
Untuk diagnosa selanjutnya sesuai dengan kondisi klinis pasien, penulis
menetapkan diagnosa Risiko Infeksi (D.0142) dibuktikan dengan Efek
Prosedur Invasif. Faktor pendukung data klinis pasien untuk kedua diagnosa
yang diangkat sesuai dengan informasi pada rekam medis serta pengkajian
pada pasien dan keluarga.Pada waktu mengangkat diagnosa,tidak ditemukan
faktor penghambat.
C. Intervensi
Perencanaan dibuat berdasarkan prioritas masalah yang disesuaikan
dengan kondisi pasien saat ini. Sehingga untuk intervensi ini difokuskan pada
kriteria hasil dari masing-masing diagnosa agar dapat dicapai dan diukur
kondisi pasien tersebut. Pada kedua diagnosa yang diambil sesuai kasus
terdapat kriteria waktu 3 x 24 jam untuk mencapai kondisi pasien yang lebih
baik.
Hasil:
Perencanaan dibuat berdasarkan prioritas masalah yang disesuaikan
dengan kondisi pasien saat ini. Sehingga untuk intervensi ini difokuskan pada
kriteria hasil dari masing-masing diagnosa agar dapat dicapai dan diukur kondisi
pasien tersebut. Pada kedua diagnosa yang diambil sesuai kasus terdapat kriteria
waktu 3 x 24 jam untuk mencapai kondisi pasien yang lebih baik. Untuk diagnosa
prioritas Nyeri akut (D.0077) mengambil luaran Tingkat nyeri (L.01004) untuk
capaian yang diukur dengan ekspektasi menurun dan kriteria hasil : Keluhan nyeri
menurun,Meringis menurun,Gelisah menurun,Kesulitan tidur menurun,Frekuensi
nadi membaik,Pola napas membaik,Tekanan darah membaik,Pola tidur membaik
dengan intervensi Manajemen nyeri (I. 08238) Identifikasi lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri,Identifikasi skala nyeri,Identifikasi
respon nyeri non verbal,Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan
nyeri,Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis. Suhu ruangan,
pencahayaan, kebisingan),Fasilitasi istirahat dan tidur,Jelaskan strategi meredakan
nyeri,Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri,Anjurkan menggunakan analgetik
secara tepat,Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa
nyeri ,Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
Pembahasan
Rencana tindak lanjut untuk pasien yang akan pulang juga penting.Seperti
penkes pada pasien dan keluarga tentang bagaimana cara meredakan nyeri post
operasi ca mamae secara mandiri dirumah.Sehingga pasien dan keluarga dapat
mengerti bagaimana cara meredakan nyeri.
D. Implementasi
1) Hasil Implementasi
Pelaksanaan tindakan keperawatan, disesuaikan dengan rencana
tindakan yang telah dibuat dengan waktu 3x24 jam antara lain keluhan
nyeri menurun, meringis menurun, gelisah menurun, kesulitan tidur
menurun, frekuensi nadi membaik, pola napas membaik, tekanan darah
membaik, dan pola tidur membaik. Pasien cukup kooperatif sehingga
implementasi dilakukan dengan baik. Berikut pelaksanaan tindakan
keperawatan yang sudah dilakukan berdasarkan diagnosa yang diangkat
selama 3x24 jam,dimulai dari tanggal 31 Oktober 2022 dimulai pada
pukul 12.00 WIB dilakukan perdiagnosa.
Pada diagnosa prioritas Nyeri akut (D.0077) berhubungan dengan
agen pencedera fisik (Operasi) dibuktikan dengan tampak meringis,
bersikap protektif,gelisah,sulit tidur, dan tekanan darah meningkat.
Perawat melakukan implementasi berupa :
- Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri dengan respon hari pertama pasien mengatakan pasien
mengatakan nyeri pada luka post operasi payudara sebelah kiri dengan
hasil P : Nyeri pada luka post operasi CA Mamae, Q: Seperti di tusuk-
tusuk, R: Payudara sebelah kiri, S: Skala 5, T: Hilang timbul. Pasien
tampak meringis, TD : 150/90 mmHg, RR : 28 x/menit, HR : 105
x/menit. Respon hari kedua pasien mengatakan nyeri sedikit berkurang
pada luka post operasi payudara sebelah kiri, P : Nyeri sedikit
berkurang pada luka post operasi CA Mamae, Q: Seperti di tusuk-tusuk,
R: Payudara sebelah kiri, S: Skala 4, T: Hilang timbul, Pasien tampak
meringis, TD : 130/80 mmHg, RR : 24 x/menit,dan HR : 89 x/menit.
Respon hari ke tiga pasien mengatakan nyeri berkurang pada luka post
operasi payudara sebelah kiri, P : Nyeri sedikit berkurang pada luka
post operasi CA Mamae, Q: Seperti di tusuk-tusuk, R: Payudara sebelah
kiri, S: Skala 2, T: Hilang timbul, Pasien tampak meringis, TD : 130/70
mmHg, RR : 20 x/menit, HR : 85 x/menit.
- Mengidentifikasi skala nyeri respon hari pertama pasien mengatakan
nyeri sedang skala 5, data obyektif pasien tampak meringis dan gelisah.
Respon hari kedua pasien mengatakan nyeri sedang skala 4, data
obyektif pasien tampak meringis. Respon hari ketiga pasien
mengatakan nyeri sedang skala 2, data obyektif pasien tampak sudah
tidak meringis
- Mengidentifikasi respon nyeri non verbal respon hari pertama pasien
mengatakan takut apabila luka post operasi tersenggol, data obyektif
pasien tampak bersikap protektif menghindari nyeri. Respon hari kedua
pasien mengatakan masih sedikit takut apabila luka post operasi
tersenggol, data obyektif pasien tampak bersikap protektif menghindari
nyeri, Respon hari ketiga pasien mengatakan takut berkurang apabila
luka post operasi tersenggol, data obyektif pasien masih tampak sedikit
bersikap protektif menghindari nyeri.
- Mengidentifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
respon hari pertama pasien mengatakan apabila bergerak nyeri dan
apabila tidur telentang nyeri tidak timbul, data obyektif pasien tampak
gelisah
- Memonitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik respon hari
pertama pasien mengatakan nyeri pada luka post operasi payudara
sebelah kiri, data obyektif tampak kemerahan pada sekitar luka post
operasi, leukosit: 19.39 x10^3/ul. Respon hari kedua pasien mengatakan
pasien mengatakan nyeri pada luka post operasi payudara sebelah kiri,
data obyektif tampak kemerahan pada sekitar luka post operasi,
leukosit: 19.39 x10^3/ul.
- Mengontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis. Suhu
ruangan, pencahayaan, kebisingan) respon hari pertama pasien
mengatakan merasa terganggu karena kebisingan dari pasien Tn. S, data
obyektif Pasien tampak sulit tidur, mengatur suhu ruangan, menutup
gorden.
- Memfasilitasi istirahat dan tidur respon hari pertama pasien mengatakan
kesediannya, data obyektif ciptakan suasana lingkungan tidur yang
nyaman, pasien tampak tidur dengan nyaman
- Menjelaskan strategi meredakan nyeri respon hari pertama pasien
mengatakan kesediannya, data obyektif pasien tampak kooperatif dan
paham
- Menganjurkan memonitor nyeri secara mandiri respon hari pertama
pasien mengatakan kesediannya, data obyektif pasien tampak sudah
dapat memonitor nyeri secara mandiri
- Menganjurkan menggunakan analgetik secara tepat respon hari pertama
pasien mengatakan kesediannya, data obyektif pasien tampak
mengkonsumsi obat analgetic secara tepat
- Mengajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
respon hari pertama Pasien mengatakan kesediannya, data obyektif
pasien tampak sudah dapat menerapkan secara mandiri teknik relaksasi
napas dalam. Respon hari kedua pasien mengatakan kesediannya, data
obyektif pasien tampak sudah dapat menerapkan secara mandiri teknik
relaksasi napas dalam.
- Memberikan analgetik tramadol 2x1 (oral) respon hari pertama Pasien
mengatakan kesediannya, data obyektif obat tramadol 2x1 masuk secara
oral. Respon hari kedua pasien mengatakan kesediannya, data obyektif
obat tramadol 2x1. Respon hari ketiga pasien mengatakan kesediannya,
data obyektif obat tramadol 2x1
- Membatasi jumlah pengunjung respon hari pertama pasien mengatakan
kesediannya, data obyektif pasien dan keluarga dapat mengerti
- Mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan
lingkungan pasien respon hari pertama pasien mengatakan kesediannya
data obyektif Pasien kooperatif
- Mempertahankan tekhnik aseptic pada pasien beresiko tinggi respon
hari pertama pasien mengatakan kesediannya, data obyektif pasien
kooperatif
- Mengajarkan cara memeriksa kondisi luka operasi respon hari pertama
pasien mengatakan kesediannya, data oyektif pasien tampak sudah
dapat memahami cara memeriksa kondisi luka operasi
- Menganjurkan meningkatkan asupan cairan respon hari pertama pasien
mengatakan kesediannya, data obyektif pasien tampak minum banyak
2) Hasil Implementasi
Terdapat kesenjangan pada implementasi dikarenakan mengacu pada
intervensi pada kasus dan teori yang berbeda. Dari intervensi keperawatan
yang telah disusun maka dapat dilaksanakan implementasi dengan melihat
respon pasien baik subyektif maupun obyektif. Pada laporan kasus,
implementasi yang dilakukan untuk mengatasi permasalahan Ny. D adalah
Ajarkan melakukan teknik distraksi relaksasi Amir dan Hardhi (2013, p.
314) yang bertujuan nyeri teratasi, nyeri terkontrol sampai hilang.
Mengukur TTV dengan rasional mengetahui tanda-tanda vital pasien, kaji
tingkat nyeri, lokasi, frekuensi, karakteristik nyeri dengan menggunakan
skala rentang nyeri (0-2), memberikan injeksi Ranitidin 50mg/8jam,
Dexketoprofen 50mg/8jam, Sukralfat 10cc/8jam (oral) dengan rasional
untuk mempercepat penyembuhan sakit pasien. Respon tindakan
keperawatan dalam hasil ditulis subjektif pasien bersedia minum obat,
respon objektif pasien obat melalui intra vena tanpa adanya alergi dan
edema. Pendokumentasian seperti itu kurang tepat serta bertentangan
dengan tujuan dan kriteria hasil yang ditetapkan. Dalam menulis respon
pasien harus ditulis dengan rasional, pendokumentasian harus teliti dan
rinci. Seharusnya penulisan respon pada kasus setelah diberi obat
Dexketoprofen 50mg/8jam adalah : subjektif : mengatakan setelah minum
obat nyerinya berkurang. Objektif : pasien sudah tidak menahan nyeri dan
tidak tampak gelisah dan tanda-tanda vitalnya, tekanan darah : 130/80
mmHg, nadi : 88x/menit, RR : 20x/menit, suhu : 36,5 oC, dengan analisa
nyeri teratasi sebagian, dan planning : pertahankan intervensi. Pencatatan
pada implementasi mencakup tindakan keperawatan yang diberikan baik
secara mandiri maupun kolaboratif, serta pemenuhan kriteria hasil terhadap
tindakan yang diberikan kepada pasien. (Morgan, 2007, p.2)
Pada tindakan keperawatan untuk mengatasi nyeri akut karena mukosa
lambung teriritasi atau peningkatan asam lambung, pasien seharusnya
diajarkan teknik distraksi relaksasi napas dalam untuk mengatasi nyeri
yang di alami oleh pasien dengan Gastritis. Maka penulis melakukan teknik
nonfarmakologi lain yaitu teknik distraksi. Distraksi mencakup
mengalihkan perhatian pasien pada sesuatu selain nyeri, dapat menjadi
strategi yang sangat berhasil dan mungkin merupakan mekanisme yang
bertanggungjawab terhadap teknik kognitif efektif lainnya contoh :
Berbincang-bincang dengan orang lain (Smeltzer S C., & Bare B G., 2002,
p. 233). Pada kasus ini, teknik distraksi yang dilakukan adalah dengan
mengajarkan pasien relaksasi napas dalam. Pasien dialihkan perhatiannya
dari nyeri dan focus untuk melakukan Teknik relaksasi napas dalam, Pada
hari pertama respon nyeri pasien tetap yaitu dari skala awal nyeri 5 tetap
pada skala 5. Hari kedua, skala nyeri 4 dan hari ketiga terjadi penurunan
menjadi skala nyeri 2. Dengan teknik ini pasien mengatakan nyeri yang
dirasakan berkurang. Rencana tindak lanjut untuk masalah ini yaitu
memotivasi pasien untuk melakukan teknik nonfarmakologis yang telah
diajarkan yaitu dengan teknik distraksi relaksasi napas dalam Menurut
Hidayat A. (2012, p. 221).
Pemberian obat analgetik, yang dilakukan guna mengganggu atau
memblok transmisi stimulus agar terjadi perubahan persepsi dengan cara
mengurangi kortikal terhadap nyeri. Kemudian perawat berkolaborasi
dalam pemberian obat Dexketoprofen 50mg/8jam. Dexketoprofen adalah
obat yang digunakan
untuk meredakan rasa sakit yang tergolong ringan hingga menengah.
Indikasi : mengatasi gejala intensitas nyeri akut. Kontraindikasi: riwayat
hipersensitivitas terhadap deksketoprofen; pasien yang pernah mengalami
serangan asma, bronkospasme, rhinitis akut, atau polip nasal, urtikaria atau
edema angioneuritik yang diinduksi obat lain dengan cara kerja yang
serupa; lihat keterangan di atas. Efek Samping : yang paling sering terjadi
mual, muntah, nyeri pada tempat injeksi.Pemberian obar Sukralfat
10cc/jam (oral). Sukralfat adalah obat yang digunakan untuk menangani
tukak duodenum. Duodenum adalah bagian pertama usus halus. Indikasi :
tukak lambung dan tukak duodenum. Kontraindikasi : Jangan
menggunakan obat ini untuk pasien yang diketahui memiliki riwayat
hipersensitif pada Sukralfat (sucralfate), tidak dianjurkan digunakan oleh
anak usia < 15 tahun, hindari
menggunakan obat ini pada pasien dengan gagal ginjal kronis karena obat
ini bisa menyebabkan nefropati yang diinduksi oleh aluminium.
EfekSamping : konstipasi, diare, mual, gangguan pencernaan, gangguan
lambung, mulut kering, ruam, reaksi hipersensitifitas, nyeri punggung,
pusing, sakit kepala, vertigo, dan mengantuk, pembentukan bezoar (lihat
keterangan di atas).
E. Evaluasi
1) Hasil Evaluasi
2) Pembahasan Evaluasi
Menurut Doengoes, 2018 evaluasi adalah tingkatan intelektual untuk
melengkapi proses keperawatan yang menandakan seberapa jauh doagnosa
keperawatan, rencana tindakan dan pelaksanaannya sudah berhasil dicapai.
Kemungkinan yang dapat terjadi pada tahap evaluasi adalah masalah dapat
diatasi, masalah teratasi sebagian, belum teratasi atau timbul masalah lagi.
Setelah dilakukan hasil evakuasi 1 November 2022 pukul 12.00 WIB
didapatkan data subjektif : pasien mengatakan nyeri berkurang, data objektif
: P (provoking atau pemicu) : Nyeri sedikit berkurang pada luka post operasi
CA Mamae, Q (quality): Seperti di tusuk-tusuk, R (region) : Payudara
sebelah kiri, S (severity) : skala 4, T (time) : Hilang timbul, analisa data :
masalah teratasi , data planning : pertahankan intervensi yang harus
dipertahankan yaitu 3. Kaji ulang tingkat nyeri (PQRST), pertahankan
Teknik distraksi , relaksasi nafas dalam, 4. Observasi keadaan umum tanda-
tanda vital. 5. Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian obat analgetik
(Injeksi Ringer Laktat 20 tpm, Injeksi premed cefazolin 1 gr, Amlodipin 1x5
mg, Ketorolac 1 amp) secara intra vena dan secara oral ( Tramadol 2x1).
Perencanaan ini dibuat agar nyeri bias dipantau jika terjadi kekambuhan
lagi. Sesuai dengan tindakan keperawatan yang dilakukan, nyeri sudah
teratasi factor pendukungnya mau diajarkan Teknik distraksi, relaksasi nafas
dalam (pengalihan) dengan cara berbincang-bincang dengan tenaga
kesehatan, Keluarga dan tetangga menjenguk. Keluarga juga memotivasi
pasien dan membantu pasien untuk melakukan aktivitas. Dari segi perawat
sebagai pemberian asuhan keperawatan sudah cukup baik dalam
mengajarkan teknik distraksi nafas dalam ( pengalihan).
BAB V
PENUTUP
A. Kesimpulan
Berdasarkan asuhan keperawatan pada Ny D. dengan masalah keperawatan
kenyamanan (nyeri) di ruang Candi Ijo RSUD Prambanan didapatkan
kesimpulan bahwa :
1. Hasil pengkajian menunjukkan bahwa pasien mengeluh adanya benjolan
payudara kiri 1 bulan yang lalu. Pada hari jumat tanggal 28 oktober 2022
pasien datang ke poli dan dianjurkan dokter untuk melakukan operasi.
Pada hari minggu 30 oktober 2022 pasien datang ke IGD, kemudian
pasien dirawat dibangsal candi ijo dan pada hari senin 31 oktober 2022
pukul 10.00 dilakukan tindakan operasi Ca Mamae. Dari hasil
pemeriksaan post op pasien mendapatkan terapi infus ringer laktat 20
tpm, ketorolac 1 Amp, tramadol 2x1 hari, amlodipine 1x5 mg didapatkan
TD: 150/90 mmHg, HR: 105x/menit, SpO2: 99%, pasien mengatakan
nyeri dibagian post operasi payudara kiri, pasien tampak meringis, pasien
tampak gelisah, pasien tampak bersikap protektif menghindari nyeri,
pasien tampak sulit tidur,
P : nyeri pada luka post operasi Ca Mamae
Q : seperti ditusuk- tusuk
R : payudara sebelah kiri
S : skala 5
T : hilang timbul
Tampak kemerahan pada luka post op, leukosit 19,39 x 10^3 Ul.
2. Diagnosa keperawatan yang munul pada Ny S antara lain Nyeri Akut
D.0077) b.d Agen pencedera fisik (operasi) dan Risiko Infeksi (D.0142)
b.d Efek prosedur invasif.
3. Intervensi keperawatan yang yang dilakukan oleh kelompok, baik
intervensi yang dilakukan secara mandiri maupun kolaborasi seperti
Manajemen nyeri (I.08238) dan Pencegahan Infeksi (I.4539)
4. Implementasi keperawatan disesuaikan dengan rencana tindakan yang
telah disusun. Hasil evaluasi yang pada Ny D dilakukan selama 3 hari
rawatan oleh kelompok dan dibuat dalam bentuk SOAP selama 3x24
jam, hasil dari masalah keperawatan Nyeri Akut D.0077) b.d Agen
pencedera fisik (operasi) teratasi intervensi dihentikan. Risiko Infeksi
(D.0142) b.d Efek prosedur invasive teratasi intervensi dihentikan.
B. Saran
1. Bagi penulis
Untuk penulis, semoga dapat bermanfaat dan menjadi bagian acuan
dalam meningkatkan pengetahuan dalam pemberian asuhan
keperawatan pada pasien dengan Ca Mamae dalam pemenuhan
kebutuhan. Dalam kenyamanan (nyeri) studi kasus ini, penulis
melaksanakan asuhan keperawatan semaksimal mungkin
2. Bagi perawat
Perawat dapat memantau dokumentasi keperawatan secara
kontinyu dengan memerhatikan dan membuat rentang waktu dalam
intervensi dengan menambahkan tindakan nonfarmakogi sebagai
tindakan alternatif serta implementasi keperawatan.
DAFTAR PUSTAKA
RUZZMEDIA
Price, S. A., & Wilson, L.M., (2012).Patofisiologi: konsep klinis Proses penyakit,
6 ed. vol. 1. Alih bahasa : Pendit BU, et al. Editor : Hartanto, H., et al.
Jakarta: EGC
Tim Pokja SDKI DPP PPNI, (2016), Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia
Tim Pokja SLKI DPP PPNI, (2018), Standar Luaran Keperawatan Indonesia
Tim Pokja SIKI DPP PPNI, (2018), Standar Intervensi Keperawatan Indonesia
Wahyudi, Andri Setiya dan Abd. Wahid. (2016). Buku Ajar Ilmu