FORMAT PENILAIAN AIR SPLINT

Nama : Tanggal :
NIM : Observer :

No. Aspek Yang Dinilai Bobot Nilai BxN

(0-2)
A Fase kerja
1 Memastikan keamanan diri, lingkungan, dan korban 2
2 Menanyakan keluhan utama korban 2
3 Exposure (membuka pakaian atau kain yang menutupi bagian 4
tubuh yang dicurigai fraktur)
4 Melepas benda atau aksesoris yang dapat menghalangi 4
pemasangan bidai
5 Melakukan pemeriksaan fisik untuk mengetahui lokasi fraktur 5
atau patah tulang pada korban
6 Look (melihat) apakah ada pergerakan tulang pada korban 5
7 Feel (merasakan) apakah ada pergerakan tulang pada korban 5
8 Move (memperhatikan) apakah ada pergerakan patah tulang 5
pada korban
9 Menjelaskan tujuan dan langkah tindakan 2
10 Menanyakan kesiapan korban 2
11 Mendekatkan alat didekat korban 4
12 Memeriksa bagian tubuh yang akan dibidai/bagian tubuh yang 5
cedera
13 Mempersiapkan Air Splint 5

14 Melakukan pembidaian dengan benar

a. dimulai dari sebelah atas dan bagian bawah tempat 10
yang patah
b. memasang Air Splint dibagian tubuh yang patah 5
c.membuka zipper lock,memasang pompa di zipper 5
lock,memompa Air Splint dengan alat pompa sampai tekanan
cukup
d.memastikan Air Splint tidak kendor dan tidak terlalu kencang 10

B Fase evaluasi
15 Memeriksa hasil pembebatan: terlalu ketat atau terlalu longgar? 5
 Hambatan terhadap gerakan sendi normal
16 Memeriksa bagian proksimal distal bebat : sensasi, denyut nadi, 5
edema, suhu dan gerakan
17 Memeriksa CRT (Capillary Refiil Time), menekan bagian kuku 5
jari tangan atau kaki
Jumlah nilai 100

Skor nilai = 0-2 Catatan : (2 : dilakukan dengan sempurna, 1: dilakukan kurang sempurna, 0
: tidak dilakukan )

Masing-masing nilai (BxN) pada poin A sampai B dijumlahkan, kemudian

hasil penjumlahan dibagi 2.

Nilai : Observer

( )