PUSDIKKES KODIKLAT TNI AD

KOMANDO LATIHAN

DAFTAR PENILAIAN PRAKTEK

Nama : Praktek ke :
Pangkat / Nosis : Tanggal :
Kelas : Waktu :
Mata Pelajaran : LONGWATDAR

NO URAIAN TINDAKAN INTERVAL NILAI KET

NILAI
1 2 3 4 5
1. Melakukan tindakan keamanan (0 – 10)
- Proteksi diri 4
- Memindahkan korban ketempat yang aman,datar 3
dan keras
- Yakin yang kita laksananan aman untuk korban 3
2. Menilai tingkat kesadaran dengan cara : AVPU (0 – 10)
- Melihat korban 2
- Memanggil Korban 2
- Mencubit / merangsang bagian yang sensitif 2
- Menyatakan tidak sadar 3
3. Memanggil Bantuan (0 – 5)
- Memanggil bantuan untuk mengaktifkan code blue 3
atau memanggil ambulance
- Memanggil bantuan sebagai saksi 2
4. Menilai Circulation bersamaan menilai nafas (30)
- Berlutut berada disamping korban setinggi bahu dan 5
memeriksa denyut nadi karotis (tidak ada denyutan)
- Bersamaan memeriksa nadi karotis periksa nafas 5
korban dengan 3 M (Melihat, mendengar dan
merasakan) (Nafas tidak ada)
- Menyimpulkan korban henti jantung dan henti nafas 5
Pelaksanaan RJP : (30:2 selama 2 menit)
- Menentukan titik KJL: Meraba iga terakhir / puncak 3
tulang dada tarik menuju PX + 2 jari
- Letakkan pangkal telapak tangan, tangan yang lain 3
di anyam diatasnya, jari-jari tidak menekan dada
korban
- Menekan 30 X dengan hitungan satu s/d 30 3
Posisi tangan lurus,
- Menekan tidak dihentak,(push is fast but not hard) 3
- Kedalaman ± 5 cm dgn kecepatatan 100x/mnt 3

Menilai Airway (jalan napas) dengan cara : (0 – 5)

- Membuka jalan napas (mulut) 2
- Mengevaluasi jalan napas dengan cara membuka 3
mulut terdapat benda asing padat
- Mengeluarkan dengan tehnik sapuan jari.

Menilai Breathing (Pernapasan) dengan cara : (0 – 5)

- Memberikan Bantuan Nafas buatan 2 kali (Nafas 5
Masuk)
5. Laksanakan evaluasi setelah 2 menit (0 – 4)
- Cek nadi karotis (Nadi karotis teraba) 2
- Cek nafas 3 M ( Nafas tidak adekuat ) 2
 2
1 2 3 4 5
6. Memberikan Bantuan Nafas (0 – 10)
- Bantuan Nafas 10 s.d 12 x/menit 2
- 1x bantuan nafas tiap 6 detik 2
- Berikan selama 2 menit 2
- Cek nafas dengan 3 M setelah 2 menit (Nafas 4
adekuat)
7. Melakukan Posisi Sisi Mantap dengan cara : ( 0 – 15 )
- Penolong berlutut disamping korban 3
- Mengatur tangan yang terjauh dengan penolong 3
diletakkan di pipi/telinga korban.
- Tumit kaki yang jauh dari penolong dilipat mendekat 3
kebadan korban
- Meminta bantuan untuk memiringkan kearah 3
penolong
- Menyempurnakan posisi mantap korban 3
8. Isi kartu luka, laporan dan rencana evakuasi (0–6)
- Mengisi kartu luka 2
- Laporan 2
- Rencana evakuasi 2
Jumlah 100

Jakarta,
Penilai

( ……………………………………)

PUSDIKKES KODIKLAT TNI AD

KOMANDO LATIHAN

DAFTAR PENILAIAN PRAKTEK

 3
Nama : Praktek ke :
Pangkat / Nosis : Tanggal :
Kelas : Waktu :
Mata Pelajaran : PENILAIAN KORBAN

NO URAIAN TINDAKAN INTERVAL NILAI KET

NILAI
1 Menilai tingkat kesadaran dengan cara AVPU:
- Proteksi diri
- Memanggil Korban
- Mencubit / merangsang bagian yang sensitif
- Menyatakan tidak sadar
2 Melakukan tindakan keamanan dan minta bantuan: (0 – 5)
- Memanggil bantuan 2
- Memindahkan korban ketempat yang aman,datar dan 2
keras
3. Menilai / meraba A. Carotis. (tidak ada) 10
- Cek nadi carotis (tidak teraba) 5
- Cek nadi carotis (teraba) 5
4. Menilai Airway (jalan napas) dengan cara : (0 – 10)
- Membuka jalan napas (mulut) 4
- Mendengarkan suara tambahan 4

5. Membebaskan jalan napas dengan cara : (0 – 10)

- Memiringkan korban dengan meminta bantuan 5
- Melakukan tepukan punggung/sapuan jari 5
6. Menilai Breathing (Pernapasan) dengan cara : (0 – 20)

- Melihat naik turunnya dada (tidak ada) 8

- Mendengar 6
- Merasakan hembusan yang keluar (tidak ada). 6
7. - Mengevaluasi jalan napas dengan cara membuka mulut (0 – 20)
terdapat benda asing padat
- Mengeluarkan dengan tehnik sapuan jari. 10
- Tiup ulang 2 X.masuk ditandai dada mengembang. 10

8 Re evaluasi dengan meraba dan melihat serta ucapan (0 – 10)

DCAP BTLS apakah terdapat kelainan
- Meraba bagian kepala korban dan melihat telapak tangan
apakah merasakan basah akibat perdarahan 2
- Meraba bagian dada, perut dan panggul korban serta
melihat telapak tangan apakah merasakan basah akibat 2
perdarahan
- Dengan tehnik bersilangan meraba bagian punggung
korban serta melihat telapak tangan apakah merasakan 2
basah akibat perdarahan
- Meraba bagian lengan atas dan bawah korban serta
melihat telapak tangan apakah merasakan basah akibat 2
perdarahan (kanan & kiri)
- Meraba bagian tungkai atas dan bawah korban serta
melihat telapak tangan apakah merasakan basah akibat 2
perdarahan (kanan & kiri)
9. Isi kartu luka, laporan dan rencana evakuasi (0–5)
- Mengisi kartu luka 2
- Laporan 2
- Rencana evakuasi 1
Jumlah 100
Jakarta, .................
Penilai
( ……………………………………)

PUSDIKKES KODIKLAT TNI AD

KOMANDO LATIHAN
 4

DAFTAR PENILAIAN PRAKTEK

Nama : Praktek ke :
Pangkat / Nosis : Tanggal :
Kelas : Waktu :
Mata Pelajaran : POL TANPA ALAT

NO URAIAN TINDAKAN INTERVAL NILAI KET

NILAI
1 Pelaksanaan POL Cara Membopong ( 0 – 25)
- Penolong berlutut arah kepala korban dengan 2
salah satu lutut menyentuh tanah.
- Dorong punggung korban sampai ½ duduk 3
ditanah oleh salah satu lutut pengangkut.
- Bergeser searah bahu korban dengan posisi 2
berlutut
- Pindahkan, lipat salah satu kaki korban 2
- Pindahkan korban dengan merangkul ke leher 2
- Dudukkan korban diatas paha dengan satu 4
tangan merangkul dari bawah paha korban
dengan tangan yang lain memegang pinggang
korban lewat punggung korban
- Berdiri sambil dirapatkan kepengangkut, agar 4
korban lebih ringan.
- Berjalan ke tempat yang ditentukan 3
- Menurunkan korban dengan cara berlawanan 3
saat mengangkat.
2 Pelaksanaan POL Cara Menjulang : ( 0 – 30 )
- Penolong berlutut arah kepala korban dengan 2
salah satu lutut menyentuh tanah.
- Dorong punggung korban sampai ½ duduk 3
ditanah oleh salah satu lutut pengangkut.
- Anyam kedua tangan pengangkut di depan 4
dada korban, lalu dibawa berdiri.
- Pengangkut berhadapan dengan korban 2
- Pegang salah satu tangan korban dilanjutkan 3
pengangkut berlutut dengan salah satu lutut dan
tangan berada diantara kedua kaki korban.
- Betulkan posisi korban agar tidak tertekan 5
kemaluan korban.
- Berdiri sambil membetulkan posisi korban 4
- Berjalan menuju ketempat yang ditentukan 3
- Cara menurunkan korban kebalikan cara 4
mengangkat.
3 Pelaksanaan POL Cara Menyeret tarikan baju ( 0 – 25)
- Penolong berdiri diatas kepala korban 3
- Penolong mengambil posisi tiarap diatas 3
kepala korban
- Penolong membuka kancing baju korban 4
bagian atas
- Penolong memegang kedua krah baju korban 3
- Kepala korban diletakkan di atas kedua lengan 4
penolong.
- Korban diperintahkan menekuk salah satu kaki 4
yang sehat.
- Penolong menarik krah baju korban sambil 4
memberikan aba2 kepada korban untuk
membantu mendorong badan.

4 Pelaksanaan POL Cara Menyeret cara ( 0 – 20 )

bergantung
- Penolong berdiri diatas tubuh korban, dengan 3
posisi tubuh korban berada diantara kedua kaki
 5
penolong
- Penolong mengambil sikap berlutut / 3
merangkak
- Perintahkan korban untuk merangkul leher 4
penolong
- Perintahkan korban untuk menekuk salah satu 3
kaki yang sehat
- Lindungi kepala korban dengan salah satu 4
tangan penolong
- Penolong membawa korban ke temppat yg 3
dituju

Jumlah 100

Jakarta, Juli 2020

Penilai

( ………………………………..)

PUSDIKKES KODIKLAT TNI AD

KOMANDO LATIHAN

DAFTAR PENILAIAN PRAKTEK

Nama : Praktek ke :
Pangkat / Nosis : Tanggal :
Kelas : Waktu :
Mata Pelajaran : LONGDARLAP
( KASUS LUKA TEMBAK PAHA )
 6
INTERVAL
NO URAIAN TINDAKAN NILAI KET
NILAI
1 Melakukan tindakan keamanan : (0–5)
- Memanggil bantuan. 1
- Bawa ketempat yang aman dengan bantuan 2
orang lain.
- Proteksi diri 2
2 Menilai korban karena korban merintih
kesakitan maka mengatakan korban sadar A 5
dan B nya baik
3 Menilai Cirkulasi dengan cara: (0–5)
- Melihat perubahan warna kulit korban (pucat) 1
- Meraba pergelangan tangan / merasakan 2
akralnya (dingin)
- Meraba nadi pada pergelangan tangan (cepat dan 2
dangkal)
4 Pemasangan infus dengan cara : (0–5)
- Persiapan Infus set + infus + Abocath 1
- Mengontrol udara dalam selang infus 1
- Memasang stuwing diatas tempat tusukan 1
- Desinfeksi,memasang abocath 1
- Setelah berhasil viksasi dengan plester 1
5 Menghentikan perdarahan dengan pembalut ( 0 – 25 )
cepat dan tekan dengan cara :
- Membuka pembalut cepat dengan tidak 3
menyentuh bagian dalam dan meletakkan pembalut
cepat diatas luka
- Meminta bantuan untuk menekan sementara 4
diatas pembalut cepat
- Melanjutkan pemasangan balut cepat pertama 5
dengan mengikat tali yang pertama pada bagian
yang tidak sakit( tidak diatas luka)
- Melihat kembali apakah perdarahan teratasi atau 5
belum ( masih berdarah)
- Menambahkan pembalut tekan/cepat kedua diatas 3
pembalut pertama.
- Memberikan benda sebagai penekan diatas 2
pembalut cepat kedua
- Mengikat pembalut cepat kedua diatas luka 3
(pendarahan berhenti)
6 Melakukan pembidaian dengan cara : ( 0 – 40 )
- Persiapan 2 buah bidai panjang dan 1 buah bidai 2
pendek dan menyiapkan mitela secukupnya
- Mengukur bidai pada bagian kaki yang sehat 2
- Memberikan bantalan/pedding pada salah satu 2
ujung bidai
- Masukkan kain mitella dengan bantuan ranting 3
atau melewati bagian lipatan tubuh selanjutnya atur
sesuai posisinya

- Meletakkan bidai pada tempatnya serta mengatur 2

posisi kaki sesuai anatomi tubuh.
- Melakukan pengikatan dimulai bagian proxsimal, 5
distal
- Ikatan berada disisi luar 4
- Ikatan tidak kendor dan tidak terlalu kencang, 5
pada waktu mengikat kurangi gerakan
- Mitela dibagian panggul dan dada dilebarkan 4
ikatan bersilangan.
- Sebelum pengikatan pada bagian ujung kaki 4
ikatan tali sepatu dikendorkan / melepaskan sepatu.
- Lakukan perabaan nadi pergelangan kaki (teraba) 3
- Menyatukan / merapatkan dengan kaki yang sehat 4
 7
dengan mitela.
7 Memberikan obat-obatan 5
8 Melakukan Re evaluasi tindakan yang diberikan 5
dimulai dari ujung kepala sampai kaki dengan
cara melihat serta menanyakan keluhan
korban.
9 Mengisi kartu luka, laporan dan rencana 5
evakuasi.

Jumlah 100

Jakarta 2018
Penilai

( ……………………………………)

PUSDIKKES KODIKLAT TNI AD

KOMANDO LATIHAN

DAFTAR PENILAIAN PRAKTEK

Nama : Praktek ke :
Pangkat / Nosis : Tanggal :
Kelas : Waktu :
Mata Pelajaran : LONGDARLAP
( LUKA TEMBAK PERUT USUS TERBURAI )

NO URAIAN TINDAKAN INTERVAL NILAI KET

NILAI
1 Melakukan tindakan keamanan : ( 0 – 6)
- Memindahkan korban ketempat yang aman 2
- Meminta bantuan 2
 8
- Proteksi diri 2
2 Menilai kesadaran dengan cara komunikasi (Verbal) 5
menyimpulkan kesadaran verbal korban mengeluh /
merintih kesakitan A dan B tidak ada masalah.
3 Menilai sirkulasi dengan cara : (0–8)
- Meraba Akral 3
- Melihat perubahan warna kulit/kuku/bibir 3
- Meraba nadi pergelangan tangan 2
4 Pemasangan infus dengan cara : ( 0 – 10 )
- Persiapan Infus set + infus + Abocath 2
- Mengontrol udara dalam selang infus 2
- Memasang stuwing diatas tempat tusukan 2
- Desinfeksi,memasang abocath 2
- Setelah berhasil viksasi dengan plester 2
5 Menghentikan perdarahan serta merawat bagian usus ( 0 – 30 )
yang terburai/keluar
- Mengatur posisi korban ½ duduk untuk mencegah 5
perluasan luka
- Membersihkan dan menutup usus yang terburai dengan 5
kain kasa steril yang dibasahi cairan steril serta hitung
jumlahnya
- Menghentikan perdarahan dengan pembalut cepat pada 5
luka bagian atas
- Menyimpulkan ikatan pembalut cepat pada bagian yang 5
sehat
- Membalut usus yang terburai dengan pembalut cepat dari 5
bagian bawah dengan cara disapukan ke atas.
- Menyimpulkan ikatan pembalut cepat kedua pada bagian 5
yang sehat
6 Memasang kain mitella (0 - 15)
- Menyiapkan dua buah kain mitela 3
- Memasang kain mitela yang pertama diatas luka dengan 5
suduk puncak mengarah kebawah serta membuat simpul
dibagian yang sehat
- Memasang kain mitela yang kedua diatas luka dengan 5
suduk puncak mengarah keatas serta membuat simpul
dibagian yang sehat
- Merapikan balutan kedua kain mitela 2
7 Mengatur / memposisikan korban (0 – 10)
- Kedua kaki korban ditarik mendekat kearah dada 6
- Menanyakan kembali apakah posisi yang diberikan 4
nyaman atau tidak
8 Re evaluasi tindakan yang dilaksanakan : (0–6)
- Dari ujung kepala s/d kaki melihat kelainan 3
- Menanyakan ada keluhan & melarang untuk mak/mi 3
9 Isi kartu luka (0–5)
- Mencatat identitas korban 3
- Mencatat kain kasa yang dipakai 2
10 Evakuasi 5
Jumlah 100
Jakarta, Februari 2018
Penilai

( ………………………………..)
PUSDIKKES KODIKLAT TNI AD
KOMANDO LATIHAN

DAFTAR PENILAIAN PRAKTEK

Nama : Praktek ke :
Pangkat / Nosis : Tanggal :
Kelas : Waktu :
Mata Pelajaran : LONGDARLAP
( LUKA TEMBAK DADA KANAN )

INTERVAL
NO URAIAN TINDAKAN NILAI KET
NILAI
1. Melakukan tindakan keamanan : ( 0 – 5)
- Memindahkan korban ketempat yg aman 2
- Meminta bantuan 2
- Proteksi diri 1
 9
2. Menilai kesadaran dgn cara komunikasi serta 10
menyimpulkan kesadaran korban sadar
karena mengeluh / merintih kesakitan serta A
tidak ada masalah
3. Menilai Pernapasan dengan tehnik 3 M : (0 – 10)
- Melihat naik turunnya dada (tidak simetris) 1
- Mendengar suara nafas (sesak) 2
- Merasakan hembusan yang keluar (ada) 2
- Menyatakan terdapat luka tembak didada 4
kanan dan memposisikan korban 1/2 duduk
4. Menilai Cirkulasi dengan cara : (0–5)
- Meraba Akral 2
- Meraba nadi pergelangan tangan 2
- Melihat perubahan warna kulit/kuku /bibir 1
5. Pemasangan infus dengan cara : (0–5)
- Persiapan Infus set + infus + Abocath 1
- Mengontrol udara dalam selang infus 1
- Memasang stuwing diatas tempat tusukan 1
- Desinfeksi,memasang abocath 1
- Setelah berhasil viksasi dengan plester 1
6. Menghentikan perdarahan serta menutup ( 0 – 50 )
luka dgn membuat tindakan Kontraventil
- Menyiapkan peralatan untuk membuat 3
kontraventil
- Membersihkan luka dengan menggunakan 4
kain kasa dan cairan steril
- Memastikan luka tidak tembus kearah 5
punggung
- Menutup luka dengan kain kasa steril 5
- Melapisi kain kasa dengan plastik 5
- Memplester sisi bagian atas, sisi dalam dan 10
luar sebagian kena plastik dan kulit
- Memplester sisi bagian bawah dengan 5
menyisakan kurang lebih 1cm
- Menutup sisi bagian bawah dengan 10
diperintahkan menarik nafas dan membuangnya
kembali sebanyak tiga kali dan Ekspirasi yang
terakhir plester direkatkan
- Membalut luka dengan kain mitella 3
7. Re evaluasi tindakan yang dilaksanakan : (0–5)
- Dari ujung kepala s/d kaki melihat kelainan 2
- Menanyakan ada keluhan bila sesak beri O2 3
8. Isi kartu luka dan Evakuasi 10
Jumlah 100

Jakarta, Februari 2018

Penilai

( ………………………………..)
PUSDIKKES KODIKLATAD
KOMANDO LATIHAN

DAFTAR PENILAIAN PRAKTEK

Nama : Praktek ke :
Pangkat / Nosis : Tanggal :
Kelas : Waktu :
Mata Pelajaran : CEDERA PANAS
NO URAIAN TINDAKAN INTERVAL NILAI KET
NILAI
1 Membaca Indeks WBGT ( 0 – 10 )
a. Menunggu waktu 10 menit 4
b. Membaca Indeks WB 2
c. Membaca Indeks G 2
d. Membaca Indeks DB 2
2 Penanganan Sengatan Panas dimulai dari tindakan ( 0 -10 )
keamanan :
-Memanggil bantuan 2
-Korban dibawa ketempat yang aman dan teduh 4
-Proteksi diri 1
 10
- Melonggarkan pakaian 3
3 Menilai tingkat kesadaran dengan cara: ( 0 – 5)
-Memanggil korban (korban diam) 2
-Mencubit bagian yang sensitif (korban diam) 2
- Menyatakan korban tidak sadar 1
4 Menilai Airway (jalan napas) dengan cara: (0–5)
-Membuka jalan napas 2
-Melihat ada tidaknya benda asing (normal) 2
-Mendengarkan suara tambahan (normal) 1
5 Menilai Breathing (Pernapasan) dengan cara: (0–5)
-Melihat naik turunnya dada (normal) 2
-Mendengar suara yang keluar (ada) 2
- Merasakan hembusan udara yang keluar (ada) 1
6 Menilai sirkulasi dengan cara: ( 0 – 5)
-Meraba akral (dingin) 2
-Meraba nadi pergelangan tangan (cepat & dangkal) 3
7 Pemasangan Infus : ( 0 – 10 )
- Persiapan alat dan proteksi diri 2
- Mengontrol udara dalam selang infus 2
- Memasang stuwing diatas tempat tusukan 2
- Menusukkan jarum sebelumnya di desinfeksi. 2
- Setelah berhasil viksasi dgn plester 1
- Mengontrol kelancaran cairan masuk. 1
8 Mengukur suhu rektum dengan thermometer: ( 0 – 10 )
-Korban dimiringkan 4
-Ujung thermometer dimasukkan kedalam anus 6
9 Melakukan pendinginan dengan: ( 0 – 20 )
- Menyiram korban dengan air (air peples) 8
- Saat menyiram bagian kepala memperhatikan jalan 7
nafas korban
- Mendinginkan dengan mengipas 3
- Melakukan masage 2
10 Reevaluasi : ( 0 – 15 )
- Mengukur suhu rektum 3
- Cek Kesadaran 2
- Memperhatikan tanda-tanda shock 3
- Ada tidak kejang 2
- Menjaga korban agar tidak kedinginan. 5
11 Isi kartu luka dan Evakuasi. 5
Jumlah 100

Jakarta,
Penilai

( ……………………………………)

PUSDIKKES KODIKLAT TNI AD

KOMANDO LATIHAN

DAFTAR PENILAIAN PRAKTEK

Nama : Praktek ke :
Pangkat / Nosis : Tanggal :
Kelas : Waktu :
Mata Pelajaran : LONGDARLAP
(LUKA TEMBAK LENGAN ATAS )

NO URAIAN TINDAKAN INTERVAL NILAI KET

NILAI
1 Melakukan tindakan keamanan dgn cara: (0–5)
- Memanggil bantuan. 2
- Tarik ketempat yang aman. 2
- Proteksi diri 1
2 Menilai korban karena korban merintih kesakitan 10
maka mengatakan korban sadar A dan B nya baik
3 Menilai Cirkulasi dengan cara: (0–5)
- Melihat perubahan warna kulit korban (pucat) 1
- Meraba pergelangan tangan / merasakan akralnya 2
(dingin)
 11
- Meraba nadi pada pergelangan tangan (cepat dan 2
dangkal)
4 Pemasangan infus dengan cara : (0–5)
- Persiapan Infus set + infus + Abocath 1
- Mengontrol udara dalam selang infus 1
- Memasang stuwing diatas tempat tusukan 1
- Desinfeksi,memasang abocath 1
- Setelah berhasil viksasi dengan plester 1
5 Merawat luka dan melakukan pembidaian dengan ( 0 – 60 )
cara :
- Bersihkan Luka 5
- Hentikan perdarahan dgn pembalut cepat 5
- Mengikat pembalut cepat pd bgn yg sehat 5
- Melakukan pembidaian dgn menyiapkan 2 bh bidai 4
panjang dan kain mitela secukupnya
- Mengukur bidai pada tangan yang sehat 5
- Masukkan mitella dengan bantuan ranting agar tidak 5
goyang pada bagin proximal, distal, lengan bawah dan
telapak tangan
- Meletakkan bidai pada tempatnya 3
- Melakukan pengikatan dimulai bagian proximal, distal, 5
lengan bawah dan telapak tangan
- Ikatan berada disisi luar 3
- Ikatan tidak kendor dan tidak terlalu kencang 5
- Kurangi gerakan.pada waktu mengikat 5
- Sebelum dan sesudah pengikatan lakukan perabaan 5
nadi pergelangan tangan (teraba)
- Menyatukan / merapatkan dengan badan dengan 5
mitela.
6 Memberikan obat-obatan 5
7 Melakukan Re evaluasi tindakan yang diberikan 5
dimulai dari ujung kepala sampai kaki dengan cara
melihat serta menanyakan keluhan korban
8 Mengisi kartu luka 3

9 Evakuasi 2

Jumlah 100

Jakarta, 2018
Penilai

( ……………………………………)

PUSDIKKES KODIKLAT TNI AD Lampiran : 09 (Checklist Penilaian)

KOMANDO LATIHAN Pada Rencana Latihan Berganda

DAFTAR PENILAIAN PRAKTEK

Nama : Praktek ke :
Pangkat / Nosis : Tanggal :
Kelas : Waktu :
Mata Pelajaran : POL TANPA ALAT

NO URAIAN TINDAKAN INTERVAL NILAI KET

NILAI
1 Pelaksanaan POL Cara Membopong ( 0 – 25)
- Berlutut arah kepala korban dengan salah satu 2
lutut menyentuh tanah.
- Dorong punggung korban sampai ½ duduk ditanah 3
oleh salah satu lutut pengangkut.
- Bergeser searah bahu korban dengan posisi 2
berlutut
- Pindahkan, lipat salah satu kaki korban 2
- Pindahkan korban dengan merangkul ke leher 2
- Dudukkan korban diatas paha dengan satu tangan 4
 12
merangkul dari bawah paha korban dengan tangan
yang lain memegang pinggang korban lewat
punggung korban
- Berdiri sambil dirapatkan kepengangkut, agar 4
korban lebih ringan.
- Berjalan ke tempat yang ditentukan 3
- Menurunkan korban dengan cara berlawanan saat 3
mengangkat.
2 Pelaksanaan POL Cara Menjulang : ( 0 – 30 )
- Berlutut arah kepala korban dengan salah satu 2
lutut menyentuh tanah.
- Dorong punggung korban sampai ½ duduk ditanah 3
oleh salah satu lutut pengangkut.
- Anyam kedua tangan pengangkut di depan dada 4
korban, lalu dibawa berdiri.
- Pengangkut berhadapan dengan korban 2
- Pegang salah satu tangan korban dilanjutkan 3
pengangkut berlutut dengan salah satu lutut dan
tangan berada diantara kedua kaki korban.
- Betulkan posisi korban agar tidak tertekan 5
kemaluan korban.
- Berdiri sambil membetulkan posisi korban 4
- Berjalan menuju ketempat yang ditentukan 3
- Cara menurunkan korban kebalikan cara 4
mengangkat.
3 Pelaksanaan POL Cara Menggendong cara Biasa ( 0 – 25)
- Berlutut arah kepala korban dengan salah satu 2
lutut menyentuh tanah.
- Dorong punggung korban sampai ½ duduk ditanah 3
oleh salah satu lutut pengangkut.
- Anyam kedua tangan pengangkut di depan dada 3
korban, lalu dibawa berdiri.
- Pengangkut berputar melalui salah satu ketiak 5
korban, sehingga korban berada dibelakang
pengangkut
- Pengangkut jongkok dan memegang kedua paha 5
korban.
- Korban perintahkan merangkul dengan kuat 2
didepan leher pengangkut
- pengangkut berdiri dan bawa korban ketempat 5
yang aman

4 Pelaksanaan POL Cara Memapah ( 0 – 20 )

- Berlutut arah kepala korban dengan salah satu 2
lutut menyentuh tanah.
- Dorong punggung korban sampai ½ duduk ditanah 3
oleh salah satu lutut pengangkut.
- Anyam kedua tangan pengangkut di depan dada 3
korban, lalu dibawa berdiri.
- Pengangkut bergeser disamping anggota badan 4
yang sakit
- Korban perintahkan merangkul pengangkut dan 3
pegang tangang korban, tangan pengangkut yang
lain memegang pinggang korban .
- Letakkan tumit kaki korban yang sakit didepan 2
lekukan kaki pengangkut
- Pengangkut membawa korban ketempat tujuan 3

Jumlah 100

Jakarta, Juli 2020

Penilai

( ……………………………………)
 13

PUSDIKKES KODIKLAT TNI AD

KOMANDO LATIHAN

DAFTAR PENILAIAN PRAKTEK

Nama : Praktek ke :
Pangkat/Nosis : Tanggal :
Kelas : Waktu :
Mata Pelajaran : PENANGANAN
DAN PERAWATAN LUKA BAKAR

INTERVAL
NO URAIAN TINDAKAN NILAI KET
NILAI
1. Melakukan tindakan keamanan :
- Proteksi diri ( Gunakan APD )
- Memindahkan korban ketempat yang aman
- Aman korban ( Yang kita lakukan aman untuk
korban)
2. Menghentikan proses trauma luka bakar :
- Menyiram korban dengan air
- Melepas pakaian yang dikenakan korban
2. Menilai kesadaran dengan cara komunikasi
(Verbal) menyimpulkan kesadaran korban
sadar karena mengeluh / merintih kesakitan
serta A tidak ada masalah dan memanggil
bantuan
3. Menilai Breathing dengan tehnik 3 M :
- Melihat naik turunnya dada
- Mendengar suara nafas (sesak)
- Merasakan hembusan yang keluar (ada)
- Memposisikan korban 1/2 duduk
4. Menilai Cirkulasi dengan cara :
- Meraba Akral
- Meraba nadi pergelangan tangan
 14
- Melihat perubahan warna kulit/kuku/bibir
5. Pemasangan infus dengan cara :
- Persiapan Infus set + infus + Abocath
- Mengontrol udara dalam selang infus
- Memasang stuwing diatas tempat tusukan
- Desinfeksi,memasang abocath
- Setelah berhasil viksasi dengan plester
6. Merawat luka bakar di bagian dada dan
lengan dengan cara :
- Membersihkan luka dengan menggunakan
cairan steril
- Membersihkan luka dengan menggunakan
kain kasa steril
- Membersihkan luka dari arah dalam kearah
luar sampai luka bersih
- Menutup luka dengan kain kasa steril yang
dilembabkan
- Membalut luka dengan tidak terlalu longgar
dan kencang
- Menutup luka dgn menggunakan kain mitela
agar tidak terkontaminasi dengan udara luar
- Selalu membasahi kain kasa agar tetap
lembab
7. Reevaluasi tindakan dengan menanyakan
keluhan korban.
8. Isi kartu luka dan Evakuasi

Jumlah

Jakarta, 2019
Penguji

PUSDIKKES KODIKLAT TNI AD

KOMANDO LATIHAN

DAFTAR PENILAIAN PRAKTEK

Nama : Praktek ke :
Pangkat / Nosis : Tanggal :
Kelas : Waktu :
Kasus : MULTIPLE TRAUMA

INTERVAL
NO URAIAN TINDAKAN NILAI KET
NILAI
1. Melakukan tindakan keamanan dan minta bantuan: (0 – 5)
- Memanggil bantuan 2
- Proteksi diri 3
2. Memasang neck collar dengan cara : (0 – 20)
- Penolong memegang leher korban dari sebelah atas 4
korban dengan posisi Jaw Trust
- Meminta bantuan untuk mengambilkan neck collar 3
kepada penolong ke dua
- Memandu penolong kedua untuk mengukur lebar 3
neck collar dengan leher korban
- Memandu penolong kedua untuk memasukkan neck 4
collar dari sebelah kanan leher korban, dengan bagian
ujung collar neck dilipat
- Memandu penolong kedua untuk mengatur posisi 3
neck collar
- Memandu memasang neck collar dengan cara 3
menyapukan melalui depan leher korban, selanjutnya
perekat collar neck direkatkan.
3. Memasang stabiliser pada bagian leher cara : (0 – 10)
 15
- Mencari benda keras yang ada di kat perawat atau 5
lingkungan sekitarnya (botol infus, sepatu dll)
- Memasang benda keras disamping kanan kiri leher 5
korban sehingga leher korban terimobilisasi
4. Menilai tingkat kesadaran dengan cara : (0 – 5)
- Memanggil Korban dan tidak boleh menepuk bagian 2
muka korban (korban diam)
- Mencubit / merangsang bagian yang sensitif ( korban 2
diam )
- Menyatakan korban tidak sadar 1
5. Menilai Airway (jalan napas) dan membebaskan (0 – 25)
jalan nafas dengan cara :
- Membuka jalan napas (mulut) 2
- Melihat benda asing dalam jalan nafas (cairan 2
darah)
- Mendengarkan suara tambahan (terdengar suara 3
kumur-kumur)
- Menyatakan membebaskan jalan nafas dengan cara 5
Log Rol, selanjutnya penolong mengambil posisi jaw
trust
- Meminta bantuan 2 orang untuk mengambil posisi 5
berlutut disamping kanan/kiri korban dan memegang
korban dengan posisi tangan bagian dalam
bersilangan
- Memandu 2 orang penolong untuk memiringkan 5
korban selanjutnya menepuk punggung korban
samping cairan darah keluar (cairan keluar)
- Mengembalikan korban ke posisi awal memasang 3
stabilizer pada leher korban dan menyatakan jalan
nafas teratasi

6. Menilai Breathing (Pernapasan) dengan cara : (0 – 5)

- Melihat naik turunnya dada (nafas ada) 1
- Mendengar (terdengar) 2
- Merasakan hembusan yang keluar (nafas ada) 2
7. Menilai sirkulasi dengan cara : (0–5)
- Meraba Akral (dingin) 2
- Meraba nadi pergelangan tangan (cepat & dangkal) 2
- Melihat perubahan warna kulit/kuku/bibir (sianosis) 1
8. Prosedur Pemasangan Infus 5
9. Re evaluasi dengan meraba dan melihat serta (0 – 10)
ucapan DCAP BTLS apakah terdapat kelainan
- Meraba bagian kepala leher serta pundak korban dan
melihat telapak tangan apakah merasakan basah 2
akibat perdarahan
- Meraba bagian lengan atas dan bawah korban serta
melihat telapak tangan apakah merasa basah akibat 2
perdarahan.(kanan & kiri)
- Dengan tehnik bersilangan meraba bagian punggung
korban serta melihat telapak tangan apakah 2
merasakan basah akibat perdarahan
- Meraba bagian dada,perut dan panggul korban serta
melihat telapak tangan apakah merasa basah akibat 2
perdarahan ( celana basah dan kripitasi pada tulang
panggul)
- Meraba bagian tungkai atas dan bawah korban serta
melihat telapak tangan apakah merasakan basah 2
akibat perdarahan (kanan & kiri)
10. Memindahkan korban ke LSB dan memviksasi 10
korban
 16
11. Isi Kartu Luka dan Evakuasi 5

Jumlah 100

Jakarta, Februari 2018

Penilai

( ……………………………………)

PUSDIKKES KODIKLAT TNI AD

KOMANDO LATIHAN

DAFTAR PENILAIAN PRAKTEK

 17
Nama : Praktek ke :
Pangkat / Nosis : Tanggal :
Kelas : Waktu :
Kasus : Korban Tenggelam
 18
NO URAIAN TINDAKAN INTERVAL NILAI KET
NILAI
1 Melakukan tindakan keamanan : (0 – 10)
- Memanggil bantuan 2
- Penolong masuk kedalam air dan memegang krah 3
baju atau rambut korban dari arah belakang
- Penolong menarik korban keluar dari sungai 3
- Korban dibawa ketempat yang aman dipinggir 2
sungai dengan posisi terlentang
2 Menilai tingkat kesadaran dengan cara : (0 – 5)
- Memanggil Korban ( diam ) 2
- Mencubit/merangsang bagian yg sensitif (diam) 2
- Menyatakan tidak sadar 1
3. Menilai Airway (jalan napas) dengan cara : (0 – 5)
- Membuka jalan napas (mulut) 2
- Membersihkan mulut, hidung dan tengorokan 3
4. Mengeluarkan cairan dari Paru-paru dengan cara : (0 – 15)
- Korban ditelungkupkan. 2
- Penolong berdiri diatas korban, dengan kedua kaki 3
dibuka ( mengkangkangi korban )
- Penolong mengangkat pinggang korban keatas, 3
sehingga kepala korban menggantung kebawah
- Punggung korban ditepuk sampai air keluar dari 3
perut dan paru-paru melalui mulut dan hidung.
- Memastikan air didalam perut dan paru – paru 2
keluar semua, dengan tepukan berulang-ulang.
- Korban dilelentangkan kembali 2
5. Menilai Breathing (Pernapasan) dengan cara : (0 – 5)
- Melihat naik turunnya dada (tidak ada) 1
- Mendengarkan suara nafas (tidak ada) 2
- Merasakan hembusan yang keluar (tidak ada) 2
6. Memberikan Tiupan awal dan membebaskan jalan (0 – 10)
nafas.
- Penolong proteksi diri 2
- Memberikan tiupan awal 2 – 5 X tiupan, (tidak 2
masuk)
- Mengevaluasi jalan napas dgn cara membuka mulut 2
terdapat kotoran.
- Mengeluarkan dengan tehnik sapuan jari. 2
- Tiup ulang 2X masuk ditandai dengan dada 2
mengembang

7. Menilai / meraba Nadi Carotis (tidak ada) 5

8. Pelaksanaan RJP : (0 – 20)
- Berlutut disamping kanan korban setinggi bahu 2
pada saat melakukan RJP
- Menentukan titik KJL: Meraba iga terahir/puncak 3
tulang dada tarik menuju PX + 2 jari

1 2 3 4 5
- Letakkan pangkal telapak tangan, tangan yg lain di 2
anyam diatasnya, jari-jari tidak menekan dada korban
- Menekan 30 X dengan hitungan satu s/d 30, Posisi 3
tangan lurus, menekan tidak dihentakkan dengan
kedalaman ± 3 – 5 cm
 19
- Perbandingan 30 : 2 2
- Setelah 5 X siklus (2 menit) diakhiri tiupan 2 X 2
- Cek nadi carotis (tidak teraba) 2
- Melanjutkan RJP seperti diatas ( siklus ke 3 korban 2
menunjukan tanda RJP berhasil dengan
tesedak/batuk )
- Cek nadi carotis ( teraba ) 2
9 Re evaluasi dengan tehnik DCAP BTLS (0 – 10)
- Meraba bagian kepala, leher serta pundak korban
dan melihat telapak tangan apakah merasakan basah 2
akibat perdarahan
- Meraba bagian lengan atas dan bawah korban
serta melihat telapak tangan apakah merasakan 2
basah akibat perdarahan (kanan & kiri )
- Dengan tehnik bersilangan meraba bagian
punggung korban serta melihat telapak tangan 2
apakah merasakan basah akibat perdarahan
- Meraba bagian dada,perut dan panggul korban
serta melihat telapak tangan apakah merasakan 2
basah akibat perdarahan
- Meraba bagian tungkai atas dan bawah korban
serta melihat telapak tangan apakah merasakan 2
basah akibat perdarahan (kanan & kiri)
10. Melakukan Posisi Sisi Mantap dengan cara : ( 0 – 10 )
- Penolong berlutut disamping korban 2
- Mengatur tangan yang dekat dengan penolong 2
diletakkan di pipi/telinga korban.
- Tumit kaki yang jauh dari penolong dilipat mendekat 2
kebadan korban
- Meminta bantuan untuk memiringkan kearah 2
penolong
- Menyempurnakan posisi sisi mantap korban 2
11. Isi kartu luka dan rencana evakuasi (0–5)
- Mengisi kartu luka 2
- aporan dan rencana evakuasi 3

Jumlah 100

Jakarta,
Penilai

( ……………………………………… )