PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR

DINAS KESEHATAN
JL. Semeru no. 50 telp. 0342-801834

CEKLIST UJIAN PRAKTEK PSC 119

NAMA : …………………………………………………………………………..

NO URUT : ……………………………………………………………………….

Tata cara penilaian :

Berikan tanda centang (V) pada kolom ceklist jika peserta telah mampu/dapat
melakukan hal yang tercantum di kolom keterampilan. 1 tanda centang senilai 10 poin

1. BASIC LIFE SUPPORT

No Aspek Ketrampilan Yang Dinilai ceklist

1. Memeriksa dan menentukan kesadaran pasien dengan memanggil nama,

menggoyangkan bahu dan memberikan rangsangan nyeri

2. Meminta pertolongan, mengaktifkan sistem EMS

3. Memposisikan pasien tidur terlentang, dipertahankan pada alas yang keras
dengan kedua tangan di samping
4. Memastikan ada tidaknya denyut jantung dengan memeriksa denyut karotis
selama 5-10 detik
5. Jika tidak ada denyut jantung, pasien mengalami henti jantung, lakukan RJPO

6. Menentukan landmark dengan menelusuri arcus costae sampai ke processus

xyphoideus, kemudian meletakkan salah satu telapak tangan2 jari di atas
processus xyphoideus

7. Meletakkan telapak tangan yang satu yang lain di atas telapak tangan pertama
dengan jari-jari tidak menempel di dada

8. Melakukan kompresi dada sebanyak 30 kali diikuti dua kali ventilasi

9. Teknik RJPO : Kompresi dengan hitungan : 1,2,3,….10; 1,2,3, …..20; 1,2,3, …

30 dilanjutkan dengan 2 kali ventilasi

9. Buka jalan napas dengan head tilt chin lift. Bila ada sumbatan jalan napas,
bersihkan.
10. Melakukan ventilasi dari mulut ke mulut dengan memencet hidung atau mulut
ke hidung. Berikan ventilasi dua kali sesuai tidal volume

11. Setelah 5 siklus atau 2 menit, periksa arteri carotis

12. Jika denyut arteri carotis teraba, hentikan RJPO
13. Melakukan pemeriksaan napas : look, listen and feel dengan mendekatkan pipi
ke dekat mulut/ hidung penderita dan mata melihat ke arah dada pasien

14. Apabila napas tidak ada, denyut nadi teraba dan jalan napas paten maka
pasien mengalami henti napas, lakukan bantuan napas (rescue breathing)

15. Teknik rescue breathing : dilakukan 10x/menit (satu ventilasi tiap 6 detik) untuk
orang dewasa dengan hitungan 1ribu, 2ribu, 3ribu, 4ribu, 5 ribu, tiup (beri
ventilasi)

16. Periksa nadi (denyut arteri carotis) dan napas pasien

17. Jika denyut nadi dan napas ada, posisikan pada recovery position

18. Jika nadi tidak ada, lanjutkan RJPO satu siklus lagi
19. Jika nadi ada dan napas tidak ada, berikan bantuan napas (rescue breathing)
10x/menit
20. Dapat Menentukan Tanda-Tanda Kematian

2. EVAKUASI 1 ORANG PENOLONG

No Aspek Ketrampilan Yang Dinilai ceklist

1. Walking Assist (Memapah)
Cara ini dapat dilakukan apabila korban mengalami cedera ringan dan masih
sadar. Berdirilah di samping korban, lingkarkan tangan korban pada bahu Anda
dan sanggalah korban dengan bahu Anda, pegang tangannya. Lingkarkan
tangan Anda ke belakang korban dan pegang baju atau pinggangnya.
Pindahkan korban dengan cara memapah

2. Menyeret (dragging)

Seseorang yang tidak sadar tidak dapat melindungi jalan napas mereka sendiri
sehingga Anda harus memastikan bahwa tidak ada bahaya yang bisa
menghalangi jalan napas mereka saat Anda memindahkannya

3. Cradle Carry (Membopong/Angkat Depan)

 Cara ini sangat efektif untuk mengangkat dan memindahkan korban anak-anak
dan orang dewasa yang bertubuh kecil. Caranya dengan meletakkan tangan
Anda di punggung korban (di atas pinggang) dan letakkan tangan satunya lagi
di bawah paha korban.

4. Piggyback (Menggendong/Gendong Punggung)

Gunakan cara ini hanya dalam keadaan sangat darurat dan Anda cukup kuat
untuk mengangkut korban yang sadar atau lemas. Gendong korban di
belakang Anda dan tangan korban disilangkan di depan dada Anda. Tahan
paha korban dengan kedua tangan Anda.
 3. HEIMLICH MANUVER

No Aspek Ketrampilan Yang Dinilai ceklist

1. Bantu orang yang tersedak untuk berdiri.

2. Posisikan badan Anda di belakang orang tersebut. Jika yang tersedak adalah
anak-anak, berlututlah di belakangnya.
3. Letakkan salah satu kaki di depan kaki yang lain untuk menjaga keseimbangan.

4. Bungkukkan tubuh orang yang tersedak ke depan.

5. Pukul punggungnya dengan telapak tangan Anda sebanyak 5 kali.

6. Lingkarkan tangan Anda di sekitar pinggang orang yang tersedak.

7. Kepalkan salah satu tangan Anda dengan ibu jari ke dalam, letakkan tangan
yang lain di atasnya, lalu tempatkan sedikit di atas pusar orang yang tersedak.

Tekan kepalan tangan ke perutnya dan sentakkan ke atas. Ulangi gerakan ini
sebanyak 10 kali atau hingga benda yang menyumbat tenggorokan  keluar dan
ia dapat bernapas atau batuk-batuk.

Total tanda centang (V) =

TOTAL NILAI =

Catatan khusus:

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

PENGUJI

………………………………………………….