PUSAT PENDIDIKAN INFANTERI

BAGIAN PENDIDIKAN

CHEKLIST KESEHATAN SISWA

DIKPATIH MK ABIT AKMIL DAN DIKMAPA PK GAKES TA 2022

Nama : …………………………………………………………………………………….
Pangkat / NRP : …………………………………………………………………………………….
Jabatan : …………………………………………………………………………………….
Kesatuan : …………………………………………………………………………………….
No. Siswa / Kelas : …………………………………………………………………………………….

1. Apakah anda dalam keadaan sehat saat ini ?.

Ya Tidak
2. Apakah anda siap untuk melaksanakan pendidikan di Pusdikif?
Ya Tidak
3. Apa ada / pernah sakit kronis yang / sedang di derita ?
Jantung Batu saluran kemih / kencing
Pencernaan Paru-Paru Malaria
Saraf Hepatitis Tulang
Bila Ya, Keluhan saat ini apa ?

4. Apakah siswa mempunyai riwayat patah tulang / cedera ? bila ya :

a. Kapan :
b. Pengobatan terakhir dimana :
c. Keluhan saat ini :
5. Apakah siswa mempunyai alergi obat / makanan ? bila ya :
a. Obat apa :
b. Makanan :
6. Apakah siswa pernah dirawat dirumah sakit lebih dari 2 x 24 jam ?
a. Keluhan sakit apa :..........................................................................................................
b. Diagnosa dokter yang merawat saat itu :.........................................................................
c. Pengobatan yg dilakukan : ..............................................................................................
d. Keluhan saat ini :.............................................................................................................
7. Apakah siswa saat ini dalam pengobatan / terapi ?
a. Pengobatan apa :...........................................................................................................
b. Terapi apa : .................................................................................................................
8. Obat-obatan / suplemen apa yang sering dikonsumsi apabila sakit ?
a. ............................................................ b. ...............................................................
9. Apakah siswa pernah terkena penyakit cacar ?
Pernah Belum
Kapan :................................................................................................................................
Tensi : ............................ Berat Badan kg Tinggi Badan cm
10. Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang di isikan adalah benar dan saya akan dapat
mempertanggung jawabkan dikemudian hari.
Bandung, Juli 2022
Siswa