Mengetahui Jakarta,
Koordinator /Instruktur Penilai,
( ) ( )
Mengetahui Jakarta,
Koordinator /Instruktur Penilai,
( ) ( )
Keterangan:
0 : Tidak dilakukan sama sekali
1 : Dilakukan tapi kurang sempurna
2 : Dilakukan dengan sempurna
Mengetahui Jakarta,
Koordinator /Instruktur Penilai,
( ) ( )
Nama :
NPM :
TTD :
NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI
0 1 2
1. Mengawali dengan basmallah dan mengucapkan salam Islami
2. Memperkenalkan diri dan menjelaskan tindakan yang akan dilakukan dan meminta
pesetujuan pasien (informed consent)
3. Membersihkan kedua tangan menggunakan cairan antiseptik dan memakai sarung tangan
4. Memeriksa bagian yang luka dan neurovaskularisasi bagian distal dari yang luka :
- Inspeksi/Look (jenis luka? Daerah luka? Besar dan luas luka?)
- Palpasi/Feel (pulsasi ? sensasi rasa?)
- Gerakan/Move (dapat digerakkan?)
5. Memberikan perawatan pertama pada luka (dengan desinfektan, kassa steril)
6. Segera tekan luka yang mengalami perdarahan aktif dengan menggunakan kassa atau kain
tebal. Apabila dari luka masih merembes darah tambahkan kassa tebal dan tekan lagi.
7. Memilih pembebat dan teknik pembebatan yang sesuai dengan luka
8. Melakukan tindakan prapembebatan dengan cara benar (posisi dan arah balutan). Jika darah
masih merembes tambahkan kasa tebal dan bebat lagi
9. Hasil pembebatan:
- tidak mudah lepas
- tidak mengganggu peredaran darah
- tidak mengganggu gerakan lain
10. Memeriksa ulang bagian distal dan proximal dari daerah yang dibebat (pulsasi, edema,
sensasi rasa dan gerakan)
11. Melepas sarung tangan dan membersihkan kedua tangan menggunakan cairan antiseptik
12. Mengakhiri dengan hamdallah dan menutup dengan salam Islami
Jumlah
Keterangan :
0 : tidak dilakukan sama sekali
1 : dilakukan tapi kurang sempurna
2 : dilakukan dengan sempurna
Jumlah
Nilai : x 100% =
24
Jakarta,............................... Mengetahui,
Penilai Koordinator Skills Lab
( ) ( )
Nama :
NPM :
TTD :
NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI
0 1 2
Mengawali dengan basmallah dan mengucapkan salam Islami
Memperkenalkan
1. diri dan menjelaskan tindakan yang akan dilakukan dan meminta
pesetujuan pasien (informed consent)
Membersihkan
1. 3 kedua tangan menggunakan cairan antiseptik dan memakai sarung tangan
3
Menjelaskan
2. prinsip RICE (Rest, Ice, Compress, Elevation )
Memeriksa
3. bagian yang cidera dan neurovaskularisasi bagian distal dari yang cidera:
- Inspeksi/Look (kemerahan? Udema? Deformitas?)
- Palpasi/Feel (pulsasi ? sensasi rasa? Bandingkan dengan sebelah kanan/kiri)
- Gerakan/Move (dapat digerakkan?)
Memilih
4. pembebat dan teknik pembebatan yang sesuai dengan daerah cidera
Melakukan
5. tindakan pembebatan dengan cara benar (posisi dan arah balutan).
Hasil 6.
pembebatan:
- tidak mudah lepas
- tidak mengganggu peredaran darah
- tidak mengganggu gerakan lain
Memeriksa
7. ulang bagian distal dan proximal dari daerah yang dibebat (pulsasi, edema,
sensasi rasa dan gerakan)
Melepas
8. sarung tangan dan membersihkan kedua tangan menggunakan cairan antiseptik
Mengakhiri
9. dengan hamdallah dan menutup dengan salam Islami
Jumlah
Keterangan :
0 : tidak dilakukan sama sekali
1 : dilakukan tapi kurang sempurna
2 : dilakukan dengan sempurna
Jumlah
Nilai : x 100% =
24
Jakarta,............................... Mengetahui,
Penilai Koordinator Skills Lab
( ) ( )
Nama :
NPM :
TTD :
NILAI
No. ASPEK YANG DINILAI
0 1 2
1. Mengawali dengan basmallah dan mengucapkan salam Islami
2. Memperkenalkan diri dan menjelaskan tindakan yang akan dilakukan dan meminta pesetujuan
pasien (informed consent)
3. Membersihkan kedua tangan menggunakan cairan antiseptik dan memakai sarung tangan
4. Periksa keadaan umum dan tanda vital pasien (Airway, Breathing, Circulation)
5. Memeriksa bagian tubuh yang cidera dan bagian distal dari yang cidera:
- Inspeksi/Look (apakah ada memar? Bengkak? Perubahan bentuk? Perdarahan dan
luka terbuka? Angulasi abnormal?)
- Palpasi/Feel (adakah pulsasi pada bagian distal lokasi cidera? Nyeri tekan ? krepitasi?
Bandingkan sensasi rasa kanan dan kiri )
- Gerakan/Move (apakah bisa menggerakkan ekstremitas yang cidera? Nyeri saat
digerakkan?)
6. Menentukan letak dan jenis fracture apakah terbuka atau tertutup (inspeksi, palpasi, gerakan).
Pada fracture terbuka: tutup dengan kasa steril yang telah diberi cairan NaCL 0,9 % tanpa
memasukkan tulang yang sudah keluar ke dalam luka.
7. Bebaskan area fraktur : lepaskan segala atribut yang melekat (perhiasan, jam, dll), robek/gunting
pakaian yang menutupi
8. Siapkan bidai, ukuran bidai harus melewati 2 sendi dari tulang yang fraktur. Bidai dibalut
dengan kassa gulung
Fraktur Clavicula
9. Pasien diperintahkan untuk membusungkan dadanya sambil bertolak pinggang, tangan operator
menekan ruas tulang belakang di antara dua scapula
10. Dipasang soft band 4 atau 6 inch mulai dari punggung melingkari fracture clavicula serta axilla
kontralateral menyerupai angka “8”
11. Elastis verband 4 atau 6 inch dipasang mengikuti soft band yang sudah terpasang dan dikunci
dengan pengaitnya pada ujung elastis
12. Menjelaskan pasien diperbolehkan bergerak dengan ransel verband terpasang minimal selama 2
minggu
Fraktur Ante-brachii
13. Pasang 2 buah bidai sepanjang siku sampai ujung jari
14. Ikat bidai mengelilingi ekstremitas, tapi jangan terlalu keras
15. Gantung bidai dengan mitela/kain ke pundak-leher
Fraktur Femur
16. Pasang bidai di bagian bawah, dalam dan luar paha, panjang bidai sisi luar sampai dengan
pinggang
17. Ikat bidai pada pinggang , pinggul dan 4 tempat pada tungkai
Fraktur Cruris
18. Pasang bidai melewati 2 sendi, bawah, luar dan dalam
19. Ikat pada 4 tempat
20. Diberi tanda pada spalk di daerah yang mengalami fracture
21. Hasil pembidaian:
- ikatan bidai cukup jumlahnya, dimulai dari sebelah atas dan bagian bawah dari
tempat yang patah
- tidak kendor dan tidak kencang.
22. Periksa kembali pulsasi, sensasi rasa dan gerakan daerah distal dari fraktur
Keterangan :
0 : tidak dilakukan sama sekali
1 : dilakukan tapi kurang sempurna
2 : dilakukan dengan sempurna
Jumlah
Nilai : x 100% =
30
Jakarta,............................... Mengetahui,
Penilai Koordinator Skills Lab
( ) ( )
Nama :
NPM :
TTD :
KELOMPOK :
NILAI
No. ASPEK YANG DINILAI
0 1 2
1. Mengawali dengan basmallah dan mengucapkan salam Islami
2. Memperkenalkan diri, menjelaskan tindakan yang akan dilakukan serta meminta persetujuan
pasien (informed consent)
3. Mempersilahkan pasien untuk berbaring terlentang, Pemeriksa berdiri di sebelah kanan penderita
4. Meminta pasien untuk membuka baju agar daerah pemeriksaan terbuka
5. Membuat pasien rileks dengan mengajak bicara dan meminta pasien memberikan respon terhadap
pemeriksaan misalnya bila terdapat rasa nyeri
6. Membersihkan kedua tangan dengan cairan antiseptik
INSPEKSI
7. Memperhatikan bentuk dan ukuran dada
8. Menentukan letak iktus kordis
9. Melaporkan hasil pemeriksaan
PALPASI
10. Menentukan letak iktus kordis
11. Meraba adanya pulsasi atau vibrasi
12. Melaporkan hasil pemeriksaan
PERKUSI
13. Melakukan perkusi dengan tehnik yang benar dan sistematis
14. Menentukan batas jantung kanan
15. Menentukan batas jantung kiri
16. Menentukan pinggang jantung
17. Melaporkan hasil pemeriksaan
AUSKULTASI
18. Melakukan auskultasi pada iktus kordis menggunakan sisi corong (katup mitral)
19. Melakukan auskultasi pada sela iga 4 dan 5 di tepi kanan dan kiri sternum menggunakan sisi
corong (katup trikuspidal)
20. Melakukan auskultasi pada sela iga 2 di tepi kanan sternum menggunakan sisi diafragma (katup
aorta)
21. Melakukan auskultasi pada sela iga 2 di tepi kiri sternum menggunakan sisi diafragma (katup
pulmonal)
22. Mengenali bunyi jantung I dan II dan membandingkan dengan arteri radialis
23. Mengenali suara tambahan pada saat sistolik dan diastolik
24. Melaporkan hasil pemeriksaan
25. Membersihkan kedua tangan dengan cairan antiseptik
26. Mengakhiri dengan hamdallah dan menutup dengan salam Islami
Jumlah
Keterangan :
0 : tidak dilakukan sama sekali
1 : dilakukan tapi kurang sempurna
2 : dilakukan dengan sempurna
Jumlah
Nilai : x 100% =
24
Nama :
NPM :
TTD :
KELOMPOK :
Keterangan :
0 : tidak dilakukan sama sekali
1 : dilakukan tapi kurang sempurna
2 : dilakukan dengan sempurna
Jumlah
Nilai : x 100% =
26
Jakarta,............................... Mengetahui,
Penilai Koordinator Skills Lab
( ) ( )
Nama :
NPM :
TTD :
KELOMPOK :
NILAI
No. ASPEK YANG DINILAI
0 1 2
1. Mengawali dengan basmallah dan mengucapkan salam Islami
2. Memperkenalkan diri, menjelaskan tindakan yang akan dilakukan serta meminta
persetujuan pasien (informed consent)
3. Meminta pasien berbaring terlentang tidak bergerak dan melepas benda-benda logam
yang ada dikenakan
4. Membersihkan kedua tangan dengan cairan antiseptik
5. Membersihkan elektroda-elektroda dengan alkohol
6. Membersihkan kulit yang dipasang elektroda dengan alcohol dan memberikan gel EKG
7. Memasang elektroda V 1 di sela iga ke 4 kanan pada linea sternalis dekstra
8. Memasang elektroda V 2 di sela iga ke 4 kiri pada linea sternalis sinistra
9. Memasang elektroda V 4 di sela iga ke 5 kiri pada linea midclavicularis sinistra
10. Memasang elektroda V 3 antara V 2 dan V 4
11. Memasang elektroda V 5 pada linea axillaris anterior sinistra setinggi V 4
12. Memasang elektroda V 6 pada linea axillaris medialis sinitra setinggi V 4
13. Memasang elektroda pada ekstremitas atas dan bawah
14. Menentukan posisi kertas, kalibrasi speed, dan sensitivitas pada awal perekaman EKG
15. Membuat rekaman elektrokardiogram
16. Melaporkan hasil elektrokardiogram (irama, frekuensi)
17. Melepaskan perangkat dan menyatakan pemeriksaan telah selesai
18. Membersihkan kedua tangan dengan cairan antiseptik
19. Mengakhiri dengan hamdallah dan menutup dengan salam Islami
Jumlah
Keterangan :
0 : tidak dilakukan sama sekali
1 : dilakukan tapi kurang sempurna
2 : dilakukan dengan sempurna
Jumlah
Nilai : x 100% =
38
Jakarta,............................... Mengetahui,
Penilai Koordinator Skills Lab
( ) ( )
Nama :
NPM :
TTD :
KELOMPOK :
NILAI
No. ASPEK YANG DINILAI
0 1 2
1. Mengawali dengan basmallah dan mengucapkan salam Islami
2. Memperkenalkan diri, menjelaskan tindakan yang akan dilakukan, serta meminta
persetujuan pasien (informed consent)
3. Membersihkan kedua tangan dengan cairan antiseptik dan memakai sarung tangan
4. Menyiapkan alat-alat untuk melakukan tindakan
5. Meraba vena yang dituju dan memasang tourniquet di sebelah proksimal lokasi
pungsi.
6. Melakukan tindakan asepsis pada kulit yang akan ditusuk
7. Memfiksasi vena yang dituju dengan 1 tangan dan memegang jarum dengan tangan
lainnya, kemudian menusuk kulit 0,5 cm dari tempat yang dituju sampai tampak
darah pada spuit.
8. Melepas torniquet
9. Menyedot darah (melakukan pungsi vena)
10. Menutup luka tusukan dengan kapas beralkohol dan plester.
11. Memasukkan darah ke dalam botol penampung (jarum dilepas darah dialirkan di tepi
tabung)
12. Melepas sarung tangan dan membersihkan kedua tangan dengan cairan antiseptik
13. Mengakhiri dengan hamdallah dan menutup dengan salam Islami
Jumlah
Keterangan :
0 : tidak dilakukan sama sekali
1 : dilakukan tapi kurang sempurna
2 : dilakukan dengan sempurna
Jumlah
Nilai : x 100% =
26
Jakarta,............................... Mengetahui,
Penilai Koordinator Skills Lab
( ) ( )
Nama :
NPM :
TTD :
KELOMPOK :
Jumlah
Nilai : x 100% =
34
Nama :
NPM :
TTD :
KELOMPOK :
NILAI
No. ASPEK YANG DINILAI
0 1 2
1. Memberi salam. Menyapa pasien dan memperkenalkan diri. Menkonfirmasi identitas
pasien (pasien diminta menyebutkan nama dan umur)
2. Teliti jenis pemeriksaan dan persiapkan posisi pasien untuk pemasangan IV peripheral
line
3. Siapkan jarum cannula yang sesuai, infus set, tourniquet, kapas alkohol, kasa steril,
sarung tangan, tourniquet, infuse set, kapas alkohol, kasa steril yang masih baru dan
tersegel
4. Lakukan hand hygiene sesuai prosedur dan gunakan sarung tangan
5. Pasang manset / karet pembendung pada proksimal dari lokasi vena yang akan
ditusuk, untuk memperjelas lokas vena
6. Disinfeksi dengan kapas alkohol 70% dan povidone iodine 10% secara sirkuler dari
arah dalam keluar, tunggu sampai kering (hindari meraba kembali daerah yang
sudah disinfeksi)
7. Siapkan dan pasangkan infuse set, pastikan tidak ada gelembung udara sepanjang
selang infuse, biarkan ujung yang akan disambungkan dengan luer tetap tersegel
8. Lakukan penusukan vena dengan tepat dan benar dengan sudut 15-30o, dengan bevel
menghadap keatas
9. Dorong cannula masuk kedalam vena dengan lentur, sambil menarik jarum perlahan
10. Lepaskan karet pembendung sesegera mungkin saat darah mulai mengalir ke dalam
indikator
11. Segera sambungkan ujung infuse set ke luer adaptor
12. Atur tetesan cairan sesuai kebutuhan
13. Fiksasi lokasi pemasangan IV peripheral line dangan mantap, dan tutup dengan
plester steril
14. Buang jarum pada wadah khusus jarum atau ‘recaping’ dengan satu tangan
15. Jelaskan mengenai perawatan infus pada pasien
16. Ucapkan salam, buka sarung tangan, lakukan hand hygiene kembali
Jumlah
Keterangan :
0 : tidak dilakukan sama sekali
1 : dilakukan tapi kurang sempurna
2 : dilakukan dengan sempurna
Jumlah
Nilai : x 100% =
32
Nama :
NPM :
Kelompok :
TTD :
NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI
0 1 2
1. Memberi salam dan mengucapkan basmallah
2. Mempersilahkan pasien untuk berbaring terlentang, pemeriksa berdiri di sebelah
kanan pasien
3. Membersihkan tangan dengan cairan antiseptik
4. Menjelaskan pemeriksaan yang akan dilakukan dan meminta pasien untuk
membuka baju agar daerah pemeriksaan terbuka
5. Membuat pasien rileks dan meminta pasien untuk memberikan respon terhadap
pemeriksaan, misalnya bila terdapat rasa nyeri
INSPEKSI
6. Memperhatikan bentuk dan ukuran dada
7. Memperhatikan bentuk dada dalam keadaan statis (diam) dan dinamis (bergerak)
8. Melaporkan hasil pemeriksaan
PALPASI
9. Mencari pembesaran KGB supraklavikula, submandibula dan aksila
10. Menentukan lokasi trakea
11. Menemukan kelainan dinding dada
12. Membandingkan gerakan nafas sisi kanan dan kiri pada dada secara sistematis dan
menyeluruh (fremitus taktil)
13. Membandingkan fremitus vokal kanan dan kiri pada dada secara sistematis dan
menyeluruh
14. Melaporkan hasil pemeriksaan
PERKUSI
15. Melakukan perkusi secara sistematis dari supraklavikula (apeks) ke bawah (basal),
dan membandingkan kanan dan kiri
16. Menentukan batas paru – hati
17. Menentukan peranjakan paru
18. Melaporkan hasil pemeriksaan
AUSKULTASI
19. Melakukan auskultasi secara sistematis dari supraklavikula (apeks) ke bawah
(basal), dan membandingkan kanan dan kiri
20. Mengenali suara nafas utama (vesikuler, bronkial)
21. Mengenali suara nafas tambahan (ronki, wheezing)
22. Melaporkan hasil pemeriksaan
23. Membersihkan tangan dengan cairan antiseptik
24. Mengucapkan hamdallah dan memberi salam
Jumlah
Jumlah
Nilai : x 100% =
48
Jakarta,............................... Mengetahui,
Penilai Koordinator Skills Lab
( ) ( )
Nama :
NPM :
Kelompok :
TTD :
NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI
0 1 2
1. Memberi salam dan mengucapkan basmallah
2. Membersihkan tangan dengan cairan antiseptik
3. Mempersilahkan pasien untuk duduk, pemeriksa berdiri di sebelah kanan pasien
4. Menjelaskan pemeriksaan yang akan dilakukan dan meminta pasien untuk membuka baju
agar daerah pemeriksaan terbuka
5. Membuat pasien rileks dengan mengajak bicara dan Meminta pasien untuk memberikan
respon terhadap pemeriksaan, misalnya bila terdapat nyeri
INSPEKSI
6. Memperhatikanbentuk dan ukuran thorax belakang
7. Memperhatikan bentuk thoraks belakang dalam keadaan statis dan dinamis
8. Melaporkan hasil pemeriksaan
PALPASI
9. Menemukan kelainan dinding thoraks belakang
10. Membandingkan gerakan nafas kanan dan kiri pada thoraks belakang secara sistematis dan
menyeluruh (fremitus taktil)
11. Membandingkan fremitus vokal kanan dan kiri pada thoraks belakang secara sistematis dan
menyeluruh
12. Melaporkan hasil pemeriksan
PERKUSI
13. Melakukan perkusi secara sistematis dari supraskapula (apeks) ke bawah (basal) dan
membandingkan kanan dan kiri
14. Menentukan batas paru belakang kanan dan kiri
15. Melaporkan hasil pemeriksaan
AUSKULTASI
16. Melakukan auskultasi paru secara sistematis dari supraskapula (apeks) ke bawah (basal) dan
membandingkan kanan - kiri
17. Mengenali suara nafas utama (vesikuler, bronkial)
18. Mengenali suara nafas tambahan (ronki, wheezing)
19. Melaporkan hasil pemeriksaan
20. Membersihkan tangan dengan cairan antiseptik
21. Mengucapkan hamdallah dan memberi salam
JUMLAH
Keterangan:
0 : tidak dilakukan
1 : dlakukan tapi kurang lengkap
2 : dilakukan lengkap
Jumlah
Nilai : x 100% =
42
Jakarta,............................... Mengetahui,
Penilai Koordinator Skills Lab
Nama :
NPM :
Kelompok :
TTD :
NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI
0 1 2
1. Mengucapkan basmallah
2. Proyeksi processus spinosus berada ditengah kedua caput clavicula
3. Corpus vertebrae thoracalis IV samar terlihat
4. Costae 6 anterior atau costae 10 posterior berada diatas diaphragma
5. Terdapat identitas dan marker
6. Proyeksi scapula berada diluar lapangan paru
7. CTR < 50 %
8. Aorta tidak melebar dan tidak elongasio, serta tidak kalsifikasi
9. Trachea di tengah
10. Hilus tidak melebar, tidak suram serta tidak menebal
11. Corakan bronkovaskular < 2/3 paru
12. Paru tidak tampak lesi atau infiltrat
13. Diaphragma licin
14. Sinus costophrenicus lancip
15. Tulang intak
16. Jaringan lunak ekstra torakal baik
17. Mengucapkan hamdallah
Jumlah
Keterangan:
3 : tidak dibaca
4 : dibaca tapi kurang lengkap
5 : dibaca lengkap
Jumlah
Nilai : x 100% =
34
Jakarta,............................... Mengetahui,
Penilai Koordinator Skills Lab
( ) ( )
Nama :
NPM :
TTD :
NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI
0 1 2
1 Membaca basmallah
STANDAR FOTO POLOS
2 Posisi supine
3 Identitas dan marker
4 Batas atas kedua lengkung diafragma, batas bawah simpisis pubis, batas lateral
bayangan jaringan lunak kedua dinding abdomen
5 Batas lateral dinding abdomen terlihat samar
PENILAIAN TRAKTUS DIGESTIVUS
6 Lemak pre peritoneal kanan kiri baik atau menghilang
7 Garis psoas kanan dan kiri lurus simetris, menghilang atau melengkung (buldging)
8 Distribusi udara usus sampai pelvis minor
9 Tak tampak distensi atau pelebaran usus
10 Tak tampak perselubungan abnormal
PENILAIAN TRAKTUS URINARIUS
11 Besar dan bentuk kedua ginjal baik
12 Posisi ginjal kanan lebih rendah dari posisi ginjal kiri
13 Letak ginjal antara vertebra thorakal-12 sampai lumbal-3
14 Aksis ginjal mediosuperior-lateroinferior
15 Tak tampak bayangan radioopak
16 Membaca hamdallah
JUMLAH
Keterangan:
0 : tidak dibaca
1 : dibaca tapi kurang lengkap
2 : dibaca lengkap
Jumlah
Nilai : x 100% =
32
Jakarta,............................... Mengetahui,
Penilai Koordinator Skills Lab
( ) ( )