AKADEMI KEPERAWATAN FATMAWATI Nama :

JAKARTA NIM :
Jenis Keterampil : MELAKUKAN PEMBERIAN OBAT IV BOLUS
Lahan Praktek :
Tanggal :

Nilai 1 - 4
No Komponen
1 2 3 4
1. Persiapan Alat :
- Spuit + jarum steril
- Kapas alkohol 70% dalam com
- Obat-obat injeksi, aquadest
- Pengalas
- Bengkok
- Plester
- Sarung tangan
- Gunting
- Bak Spuit
- Buku injeksi dan alat tulis

2 Persiapan pasien :
- Mengidentifikasi pasien dan mengkaji riwayat alergi
- Memberitahu pasien tentang tindakan yang akan dilakukan
- Menyiapkan lingkungan pasien

3 Langkah-langkah :
- Menyiapkan dosis obat ( spuit telah diisi obat sesuai dosis
dan diletakkan dalam bak spuit)
- Mencuci tangan
- Mengatur posisi nyaman pasien
Meletakkan pengalas pada area dibawah yang terpasang infus
Memakai sarung tangan
Mengecek kelancaran tetesan infus sebelum obat dimasukan
- Memastikan tidak ada udara pada spuit yang berisi obat
- Mematikan atau mengklem infusan
- Melakukan desinfektan pada area karet saluran infus
set pada saluran infus
- Menusukan jarum, atau bila menggunakan lubang khusus
yang terdapat tutupan,pisahkan spuit dengan jarum/nedelnya
kemudian spuit dimasukan dan diputar hingga pas
Melakukan aspirasi untuk memastikan bahwa obat masuk
 kesaluran vena dengan baik
- Masukan obat secara perlahan dengan mendorong pegangan
disposible spuit sampai obat habis
- Mencabut spuit disposible dengan memutar secara perlahan
Membuka klem cairan infus dan mengobservasi kelancaran
tetesan aliran infus
Merapikan alat
- Mencuci tangan
- Mengobservasi reaksi obat dan mendokumentasikan

4 Sikap:
- Efektif dan efisien
- Teliti
- Hati-hati
Catatan :
Nilai rata-rata : Jakarta, ……………………
Pembimbing

(……………………….)
AKADEMI KEPERAWATAN FATMAWATI Nama :
JAKARTA NIM :

Jenis Ketrampilan : LATIHAN RENTANG PERGERAKAN SENDI PASIF/ AKTIF

Lahan Praktek :
Tanggal :

Nilai 1 - 4
No. Komponen
1 2 3
1 Persiapan Alat (15 %) :
- Sarung tangan k/p
- Stetoscope
- Tensimeter
- Termometer
- Kassa/ tissue

2 Persiapan Pasien (10 %) :

- Memberitahu dan menjelaskan kepada pasien
mengenai prosedur yang akan dilakukan
- Memberikan lingkungan nyaman dan pasang tabir

3 Langkah-langkah (60 %) :
- Perawat mencuci tangan
- Mengukur tanda - tanda vital klien sebelum dilakukan tindakan
- Melakukan latihan pergerakan sendi pada klien :
* Leher
- Fleksi - Fleksi lateral
- Ekstensi - Rotasi
* Bahu
- Fleksi - Adduksi
- Ekstensi - Abduksi
* Siku
- Fleksi - Supinasi
- Ekstensi - Pronasi
- Rotasi interna - Rotasi eksterna
* Pergelangan dan telapak tangan
- Fleksi - Abduksi
- Ekstensi - Adduksi
 - Sirkuduksi
* Jari jari tangan
- Fleksi - Abduksi
- Ekstensi - Adduksi
- Sirkuduksi - Oposisi
* Panggul dan lutut
- Fleksi - Abduksi
- Ekstensi - Adduksi
- Rotasi Eksternal - Rotasi internal
* Tumit
- Dorsofleksi - Inversi
- Sirkumduksi - Eversi
* Jari kaki
- Fleksi
- Ekstensi
- Mengevaluasi keadaan klien
- Mengukur tanda - tanda vital klien kembali

4 Sikap (15 %) :
- Hati - hati
- Efektif dan efisien
- Teliti

Catatan :

Jakarta, ……………………
Pembimbing,
Nilai Rata-Rata :

(……………………………..)
ai 1 - 4
4
…………………
imbing,

………………..)
AKADEMI KEPERAWATAN FATMAWATI Nama :
JAKARTA NIM :

Jenis Keterampilan : MERAWAT COLOSTOMY

Lahan Praktek :
Tanggal :

Nilai 1 - 4
No Komponen
1 2 3
1. Persiapan Alat (10%) :
- Sarung tangan
- Kantong kolostomi
- Handuk mandi
- Bengkok/plastik untuk tempat sampah
- Kassa
- Cairan isotonis/NaC1 o, 9%
- Spidol
- Plastik untuk guide size (pengukur stoma)
- Gunting
- Topical therapi (paste, ostomi powder)

2 Persiapan pasien (10%) :

- Menyiapkan lingkungan pasien
- Mengatur posisi pasien

3 Langkah-langkah (60%) :
- Dekatkan alat-alat ke klien
- Mencuci tangan
- Pasang selimut mandi
- Dekatkan bengkok/plastik ke dekat klien
- Pasang sarung tangan
- Buka kantong lama
- Bersihkan stoma dan kulit disekitar stoma dengan air hangat/cairan Nacl 0,9%
- Keringkan kulit disekitar stoma dengan tissue/kassa
- Lindungi stoma dengan tissue/kassa agar feces yang keluar lagi tidak
mengotori kulit yang sudah dibersihkan
- Ukur stoma dengan guide size untuk mendapatkan ukuran stoma yang sesuai
- Pasang kantong stoma
 - Pastikan kantong stoma merekat dengan baik dan tidak bocor
- Buka sarung tangan
- Bereskan alat-alat dan cuci tangan

4 S i k a p (20%) :
- Tidak memperlihatkan rasa jijik
- Sabar
- Menjaga privacy pasien

Catatan :

Nilai rata-rata :

Jakarta, ……………………………
Pembimbing

(……….……..……………….)
Nilai 1 - 4
4
 STIKes Fatmawati Prodi Diploma Tiga Keperawatan

PENILAIAN TERAPI BERMAIN

Nama :
NIM :
Nama Penilai :
Hari / Tanggal :

Score
No Aspek Yang dinilai
1 2 3 4
A Proposal
1 Perumusan tujuan / rasional terapeutik tindakan
2 Kesesuaian karakteristik peserta (keterangan
yang harus dimiliki, tipe penyakit) dengan tahap
tumbuh kembang
3 Penentuan Materi
4 Pemilihan Media
5 Pemilihan Metode (termasuk tindakan pengamanan
dan keterbatasan)
6 Intervensi (rencana tindakan) atau langkah-langkah
7 Evaluasi

B Pelaksanaan
1 Setting (Peserta dan ruang)
2 Fase Orientasi :
- Salam terapeutik
- Evaluasi validasi
- Kontrak
- Penjelasan tujuan dan cara permainan
3 Fase Kerja
- Kesesuaian intervensi dengan implementasi
- Kemampuan mengarahkan dan membimbing
- Penguasaan terhadap situasi dan kondisi
- Keterampilan memberikan Reinforcement
(Variasi Stimulus)
4 Fase terminasi
- Evaluasi respon dan hasil
- Kontrak tindak lanjut
 - Salam penutup

C Analisa Kesenjangan

D Sikap dan perilaku

- Inisiatif
- Kemandirian
- Profesionalisme
- Kerapihan

Jakarta, …………………...., 20………

Penguji,

( ……………..…………….. )
Total Score
…...., 20………
AKADEMI KEPERAWATAN FATMAWATI
JAKARTA

Jenis Ketrampilan : PEMASANGAN KATETER TETAP

Lahan Praktek :
Tanggal :

Nilai 1 - 4
No. Komponen
1 2 3 4
1 Persiapan Alat-alat : (10%)
1 set barac skort
Set kateter yang berisi :
- 1 duk alas steril
- 1 duk berlubang steril (90 x 120 cm)
- 3 lb duk steril (40 x 60 cm)
- 1 piala ginjal steril
- 1 mangkok steril 3 inchi
- 4 buah kassa steril
- 9 buah kapas steril bulat
- 1 buah arteri klamp pean
- Pinset steril 2 buah
- 1 pasang sarung tangan steril

Kateter folley sesuai dengan ukuran

- Korentang steril
- Urine bag
- Xylocain jelly steril
- Cairan sublimat 1 : 1000/savlon
- NaCl 0.9% atau aquadest steril sebanyak yang dibutuhkan
oleh ballon kateter (20-30 cc)
- Spuit 20 cc steril
- Jarum No. 12 steril
- Perlak dan handuk (pengalas)
- 1 pasang sarung tangan steril
- Plester
- Alat tulis
- Gantungan urine bag

2 Persiapan pasien : (10%)

- Kaji kembali pemasangan kateter
- Jelaskan pada pasien tujuan & maksud pemasangan kateter
 - Mempersiapkan lingkungan dengan menutup tirai

3 Langkah-langkah : (60%)
- Perawat cuci tangan
- Bersihkan daerah perineum (perineal care dengan savlon
atau sublimat )
- Atur posisi untuk pemasangan kateter :
* Wanita : Dorsal recumbet
* Pria : Supine
- Buka set kateter
- Gunakan sarung tangan steril
- Pasang duk berlubang di daerah genitalia pasien
- Driping set
- Membuka daerah meatus :
* Wanita : Buka labia dengan menggunakan jari telunjuk
dan ibu jari tangan kiri dengan menggunakan kassa,
lalu sedikit ditarik ke atas
* Pria : Pegang daerah di bawah glands penis dengan ibu jari
dan telunjuk, preputiun ditarik ke bawah
- Membersihkan daerah meatus dgn kapas sublimat & pinset
* Wanita : Bersihkan daerah labia luar terakhir bagian meatus,
kapas hanya sekali pakai
* Pria : Bersihkan dengan arah melingkar dari meatus keluar,
minimum 3 X ..
- Lumasi ujung kateter dengan xylocain jelly
* Wanita : sepanjang 4-5 cm
* Pria : 15-18 cm
*) - Memasukkan kateter
* Wanita : sepanjang 5-7 cm sampai urine keluar
* Pria : sepanjang 18-20 cm sampai urine keluar,
tegakkan penis dengan sudut 90 derajat
*) - Jika ada waktu memasukkan kateter terasa adanya tahanan
jangan dilanjutkan
*) - Selama pamasangan kateter anjurkan pasien utk napas dalam
*) - Masukkan lagi kateter sepanjang 2 cm sambil sedikit diputar
- Isi ballon kateter dengan NaCl sebanyak yang ditentukan,
menggunakan spuit tanpa jarum
- Tarik kateter perlahan-lahan sampai ada tahanan ballon
- Fiksasi kateter menggunakan plester
*) - Gantung urine bag dengan posisi lebih rendah dari
pada vesica urinaria
 - Beri posisi yang nyaman pada pasien
- Rapikan alat-alat pada tempatnya
- Perawat mencuci tangan
- Catat : prosedur pelaksanaan, kondisi perineum dan meatus,
waktu, konsistensi, warna, bau, jumlah urine,
reaksi pasien pada perawat

4 Sikap : (20%)
- Teliti terhadap sterilitet
- Peka pada privacy pasien
- Hati-hati terhadap komplikasi akibat pemasangan kateter
- Efektifitas dan efisien

Catatan :

Nilai Rata-Rata :

Jakarta, ……………………
Pembimbing

(…………………………..)
AKADEMI KEPERAWATAN FATMAWATI
JAKARTA

Jenis Ketrampil : PEMASANGAN KATETER SEMENTARA

Lahan Praktek :
Tanggal :

Nilai 1 - 4
No. Komponen
1 2 3 4
1 Persiapan Alat :(10%)
- Set ganti kateter :
* 1 duk alas steril
* 1 duk berlubang steril
* 1 piala ginjal steril
* 1 mangkok steril
* 4 kapas steril
* 1 pinset steril
* 1 pasang sarung tangan steril
- Kateter logam untuk wanita
Kateter nelaton untuk pria
- Xylocain jelly
- Bocal urine steril
- Handuk bawah
- Perlak
- Sublimat 1 :1000

2 Persiapan Pasien :(10%)

- Menjelaskan prosedur dan tujuannya pada pasien
- Memasang tabir di sekeliling tempat tidur

3 Langkah-langkah :(60%)
- Membuka set kateter
- Memakai sarung tangan steril
- Memasang duk berlubang di daerah genitalia pasien
- Membersihkan daerah meatrus uretra
- Melumasi ujung kateter dengan xylocain jelly
- Memasukkan kateter sampai urine keluar untuk :
* Wanita 4-5 cm
* Pria 15-18 cm
- Tampung urine langsung ke dalam bocal steril
- Keluarkan kateter
- Bersihkan genitalia dari sisa urine
- Kirim bocal urine yang sudah diberi etiket ke laboratorium
- Catat di catatan perawat
 4 Sikap :(20%)
- Teliti dalam menjaga sterilitet
- Hati-hati
- Peka terhadap respon pasien

Catatan :

Nilai Rata-Rata : Jakarta, ……………………

Pembimbing,

(…………………………..)
AKADEMI KEPERAWATAN FATMNama :
JAKARTA NIM :

Jenis Ketrampilan : Melakukan Rekaman Elektrocardiogram

Lahan Praktek :
Tanggal :

NILAI 0 - 4
NO KOMPONEN
0 1 2 3 4
1 Persiapan Alat (10%) :
- Elektrokardiograph
- Elektrode jelly
- Washlap/tissue
- Piala ginjal
- Alkohol
- Kapas

2 Persiapan Pasien (10%) :

- Memberitahu pasien tentang tindakan yang akan dilakukan
- Menganjurkan pasien berbaring selama prosedur dilakukan
- Barang-barang/perhiasan pasien yang berhubungan dengan
besi dilepaskan (jam, gelang)

3 Langkah-langkah (60%):
- Mencuci tangan
- Memasang tabir tempat tidur
- Membuka pakaian atas
- Menghapuskan alkohol pada lokasi pemasangan elektrode
- K/p mencukur bulu-bulu pada lokasi pemasangan elektrode
- Elektrode EKG diberi jelly
- Memasang semua elektrode dada dan extremitas ke pasien
- Menghubungkan kabel k ground
- Check speed 25
- Membuat calibrasi 1 milivolt
- Menghubungkan elektrode pasien dengan alat EKG
- Menghidupkan power
- Rekam EKG dan langsung menuliskan setiap lead
- Mengembalikan alat-alat
- Mencatat pada rekaman : nama penderita, umur, tanggal
dan jam pembuatan serta nama yang membuat

3 Sikap (20%):
- Kepekaan terhadap kebutuhan pasien
 - Sikap kedewasaan selama prosedur
Catatan :

Nilai Rata - rata :

Jakarta, ……………………
Pembimbing,

( )
 AKADEMI KEPERAWATAN FATMAWATI Nama :
JAKARTA NIM :

Jenis Ketrampilan : MELATIH PASIEN UNTUK BERNAFAS DALAM

Lahan Praktek :
Tanggal :

Nilai 1 - 4
No. Komponen
1 2 3
1 Persiapan pasien :
- Menjelaskan kepada pasien tentang prosedur yang akan dilakukan
- Menyiapkan lingkungan

2 Langkah-langkah :
- Mengatur posisi pasien
- Perawat mengajarkan/mendemonstrasikan tehnik nafas dalam
terlebih dahulu dengan menghirup nafas dalam (berhitung dalam
hati 1 - 4), lalu menghembuskan/mengeluarkan nafas melalui
mulut (hitungan 5 - 8).
- Membimbing pasien untuk memeragakan tehnik yang telah
diajarkan, yaitu :
a. Menganjurkan pasien untuk menghirup nafas pelan - pelan,
perawat menghitung 1 - 4 (sesuai dengan kemampuan pasien)
b. Menganjurkan pasien untuk menghembuskan nafas melalui mulut,
perawat menghitung 5 - 8 (sesuai dengan kemampuan pasien)
c. Mengamati perkembangan dada dan perut pasien
d. Memperbaiki tehnis bernafas dalam pasien
- Mengulangi prosedur sampai 10 kali
- Mengevaluasi respon pasien
- Merapikan pasien
- Melakukan pencatatan (dokumentasi)
a. Jam pelaksanaan
b. Kemampuan pasien
c. Reaksi/respon pasien

2 Sikap :
- Teliti
- Sabar
 - Efektifitas dan efisien

Catatan :

Nilai Rata-Rata :
Jakarta, ………………………
Pembimbing,

(…………………………..)
ai 1 - 4
4
…………………
bimbing,

………………..)