FORMAT PENILAIAN

PROSEDUR PELAKSANAAN KEMOTERAPI

Nama Mahasiswa :
NIM :
Semester :

NILAI
ASPEK YANG DINILAI BOBOT
0 1 2
A. TAHAP PERSIAPAN
1. Persiapan Perawat
1) Melakukan pengkajian
2) Rumuskan diagnosa keperawatan
3) Buat rencana tindakan
4) Minta bantuan perawat lain, jika diperlukan
2. Persiapan Alat dan Obat
1) Protokol kemoterapi
2) Infus set/ infus set khusus
3) Vena kateter kecil yang halus, abbocath/surflo No 20/22
4) Spuit disposabel 5 cc, 20 cc, 30 cc
5) Alkohol 70 % dengan kapas steril
6) Larutan NaCl 0,9% 100 cc, NaCl 0,9% 500 cc , D5% 100
cc, D5 % 500 cc dan Aquadest 25 cc
7) Box pencampuran obat kemoterapi (incubator)
8) Plester
9) Obat kemoterapi dan obat emergency
10) Bak instrument
11) Label obat
12) Box/Plastik tempat pembuangan bekas
13) Gaun yang khusus atau schort
14) Masker yang disposibel
15) Sarung tangan karet
16) Topi pelindung kepala
17) Kaca mata pelindung terhadap percikan obat, tanpa menghalangi
lapangan penglihatan.(kaca  goggle)

B. PROSEDUR PELAKSANAAN
1. Tahap Pra Interaksi
 1) Melakukan pengecekan program terapi
2) Mencuci tangan
3) Menempatkan alat di dekat pasien
2. Tahap Orientasi
1) Memberikan salam dan menyapa nama pasien
2) Menjelaskan tujuan dan prosedur pelaksanaan
3) Menanyakan persetujuan ( informed concent) dan kesiapan
pasien
3. Tahap Kerja
1) Mencuci tangan
2) Memakai gaun khusus atau schort
3) Memakai masker disposibel
4) Memakai topi pelindung kepala
5) Memakai kaca mata pelindung terhadap percikan obat, tanpa
menghalangi lapangan penglihatan.(kaca  goggle)
6) Memakai sarung tangan karet
7) Teliti protokol kemoterapi yang akan diberikan Periksa pasien,
jenis obat, dosis obat, jenis cairan, volume cairan, cara pemberian,
waktu pemberian dan akhir pemberian
8) Lakukan tehnik aseptik dan antiseptik
9) Pilih vena yang paling distal dan lurus ( biasanya meta
carpal bagian  dorsal) dan   kontralateral dari kankernya.
10) Bila infus sudah terpasang l akukan aspirasi dengan NaCl 0,9
%
11) Campurkan obat kemoterapi sesuai dengan indikasi
12) Berikan obat-obatan pre-kemoterapi 1/2 jam sebelum kemoterapi
13) Pasang obat, dan gantungkan obat, lalu atur tetes obat sesuai
intruksi dokter.
14) Beri obat kanker secara perlahan-lahan sesuai program
15) Bila pemberian obat telah selesai bilas kembali dengan NaCl
0,9%
16) Bila pemberian obat telah selesai buang kantong/botol obat,
selang infus ke tempat sampah khusus kemoterapi, diikat serta
diberi etiket.
17) Buka gaun, topi, masker, kaca mata kemudian rendam dengan
deterjen. Bila disposible masukkkan dalam kantong plasrtik
kemudian diikat dan diberi etiket, kirim ke incinerator / bakaran.
18) Monitor efek samping potensial yang mungkin muncul selama
dan paska kemoterapi
19) Laporkan segera  kepada dokter jika klien mengalami:
 kegelisahan, nafas pendek, nyeri dada, mati rasa.

4. Tahap Terminasi
1) Melakukan evaluasi hasil tindakan
2) Berpamitan dengan klien
3) Membereskan alat-alat dan kembalikan alat ke tempat
semula
4) Mencuci tangan
C. DOKUMENTASI
1. Catat kegiatan yang telah dilakukan dalam catatan
keperawatan
2. Catat hasil pengkajian terhadap respon klien setelah
dilakukan tindakan
3. Dokumentasikan evaluasi tindakan pada asuhan
keperawatan
4. Tanda tangan dan nama perawat

Keterangan:
Nilai Komponen A = Skor Didapat x 20 = …………………….
Skor Maksimal x Σ item

Nilai Komponen B = Skor Didapat x 70 = …………………….

Skor Maksimal x Σ item

Nilai Komponen C = Skor Didapat x 10 = …………………….

Skor Maksimal x Σ item

Nilai Kumulatif = A + B + C = ……… + ……… + ………= …………………….

Jember, ……………………2013
Penguji,

(………………………………….)